INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2023
Uma adolescente de 15 anos é levada ao pronto-atendimento por seu pai, que refere ter encontrado sua filha desacordada ao lado de uma cartela de comprimidos de bromazepam vazia. Ele diz que os comprimidos, originalmente, pertenciam à avó, que sofre de insônia e reside no mesmo domicílio, e não sabe dizer quantos comprimidos a adolescente ingeriu ou há quanto tempo ocorreu a ingestão. Na avaliação inicial, a adolescente apresenta rebaixamento do nível de consciência, abrindo os olhos e murmurando palavras incompreensíveis quando submetida a estímulo doloroso. Suas vias aéreas estão pérvias e a respiração é regular, com saturação de oxigênio de 96% em ar ambiente. Diante do quadro dessa paciente, quais são as condutas clínicas indicadas?
Intoxicação por benzodiazepínicos → Suporte clínico é a base; flumazenil com cautela, lavagem gástrica/carvão ativado com indicações restritas.
Na intoxicação por benzodiazepínicos, o tratamento é primariamente de suporte, focando na manutenção das vias aéreas, respiração e circulação. O flumazenil, um antagonista, deve ser usado com extrema cautela devido ao risco de precipitar convulsões, especialmente em pacientes com dependência ou co-ingestão de outras substâncias. Lavagem gástrica e carvão ativado têm janelas de tempo limitadas e riscos associados.
A intoxicação por benzodiazepínicos, como o bromazepam, é uma ocorrência comum em prontos-atendimentos, frequentemente associada a tentativas de suicídio em adolescentes. O quadro clínico varia de sedação leve a coma profundo, com depressão respiratória. A fisiopatologia envolve a potencialização do GABA, um neurotransmissor inibitório, no sistema nervoso central. O diagnóstico é clínico, baseado na história e nos achados do exame físico, e pode ser confirmado por exames toxicológicos, embora estes não alterem a conduta inicial. O manejo da intoxicação por benzodiazepínicos é primariamente de suporte. A prioridade é garantir a estabilidade hemodinâmica e respiratória do paciente. Isso inclui a manutenção de vias aéreas pérvias, monitoramento contínuo da oximetria de pulso e, se necessário, suporte ventilatório. A hidratação venosa é importante para manter a perfusão e auxiliar na eliminação renal. A monitorização de eletrólitos, função renal e hepática é essencial para identificar e corrigir possíveis desequilíbrios e avaliar a função orgânica. O flumazenil, embora seja um antídoto, deve ser usado com extrema cautela e não é a primeira linha de tratamento. Sua administração pode precipitar convulsões em pacientes com dependência crônica de benzodiazepínicos ou co-ingestão de outras substâncias. Lavagem gástrica e carvão ativado têm indicações restritas, geralmente dentro da primeira hora da ingestão e com proteção de vias aéreas. Para residentes, é crucial priorizar o suporte clínico e a observação cuidadosa, reservando intervenções mais agressivas para casos específicos e com avaliação rigorosa dos riscos e benefícios.
As condutas iniciais focam no suporte vital: garantir vias aéreas pérvias, avaliar e manter a respiração (se necessário, intubação orotraqueal) e monitorar a circulação. A monitorização contínua de sinais vitais, oximetria de pulso e nível de consciência é fundamental.
O flumazenil é um antagonista específico dos benzodiazepínicos, mas seu uso é controverso e restrito. É indicado em casos de sedação iatrogênica ou intoxicação isolada por benzodiazepínicos em pacientes sem dependência. É contraindicado em pacientes com uso crônico de benzodiazepínicos (risco de convulsões), co-ingestão de antidepressivos tricíclicos ou outras substâncias pró-convulsivantes, e em pacientes com aumento da pressão intracraniana.
A lavagem gástrica e o carvão ativado têm indicações limitadas. A lavagem gástrica é considerada apenas se a ingestão ocorreu há menos de 1 hora e em grandes quantidades, com proteção de vias aéreas. O carvão ativado pode ser útil se administrado dentro de 1 hora da ingestão, mas sua eficácia é limitada para benzodiazepínicos devido à rápida absorção e ao risco de aspiração em pacientes com rebaixamento de consciência.
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