USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2019
Homem de 62 anos de idade é trazido ao pronto-socorro de clínica médica por familiares por tentativa de suicídio. Faz tratamento para hipertensão, diabetes, fibrilação atrial e depressão.Hoje pela manhã, em sua página na rede social, postou uma mensagem de adeus relatando seu sofrimento psíquico. Após cerca de 30 minutos, seus familiares chegaram e o encontraram acordado, porém com confusão mental. Ao entrar no carro para vir ao pronto- socorro, teve uma crise convulsiva tônico-clônica generalizada, autolimitada, com duração de cinco minutos. Em 10 minutos, o paciente e os familiares chegaram ao pronto-socorro.No exame clínico, ele se apresenta torporoso, pontuação na escala de coma de Glasgow: 9. Pressão arterial: 106 x 72 mmHg, Pulso: 118 bpm, Frequência respiratória: 18 irpm. Presença de midríase, sem nistagmo. O restante do exame clínico é normal. Na sala de emergência, foi realizada monitorização, glicemia capilar (124 mg/dl) e o eletrocardiograma a seguir.Cite as alterações encontradas no eletrocardiograma
QRS > 100ms + R proeminente em aVR + midríase = Intoxicação por Tricíclicos.
A intoxicação por tricíclicos bloqueia canais de sódio miocárdicos, resultando em alargamento do QRS e risco de arritmias ventriculares; o achado de onda R > 3mm em aVR é altamente sugestivo.
A intoxicação por antidepressivos tricíclicos é uma emergência médica grave devido ao seu baixo índice terapêutico e múltiplos mecanismos de toxicidade (bloqueio de canais de sódio, anticolinérgico, anti-histamínico e bloqueio alfa-adrenérgico). Clinicamente, o paciente apresenta a tríade de depressão do SNC (coma), convulsões e toxicidade cardiovascular (arritmias e hipotensão). O ECG é a ferramenta diagnóstica e prognóstica mais importante à beira-leito. O manejo inicial foca na estabilização das vias aéreas, suporte hemodinâmico e administração precoce de bicarbonato de sódio se houver sinais de bloqueio de canais de sódio. A descontaminação gastrointestinal com carvão ativado pode ser considerada se o paciente chegar precocemente e a via aérea estiver protegida.
Os achados clássicos incluem taquicardia sinusal, prolongamento dos intervalos PR e QT, e, crucialmente, o alargamento do complexo QRS (> 100 ms indica risco de convulsão; > 160 ms indica risco de arritmia ventricular). Um sinal muito específico é o desvio do eixo para a direita dos 40 ms terminais do QRS, manifestado como uma onda R proeminente (> 3 mm) ou uma relação R/S > 0,7 na derivação aVR.
Os antidepressivos tricíclicos (como amitriptilina e nortriptilina) bloqueiam os canais de sódio dependentes de voltagem nos miócitos cardíacos (efeito quinidina-like). Isso retarda a despolarização da fase 0 do potencial de ação, levando à condução lenta e ao alargamento do QRS. Além disso, possuem efeitos anticolinérgicos (causando a taquicardia e midríase) e bloqueio alfa-1 adrenérgico (causando hipotensão).
O tratamento de escolha para o alargamento do QRS e instabilidade hemodinâmica é o Bicarbonato de Sódio (1-2 mEq/kg em bolus). O bicarbonato atua de duas formas: o aumento do pH extracelular favorece a forma não ionizada da droga (menos ligada ao canal) e o aumento da concentração de sódio extracelular ajuda a vencer o bloqueio competitivo nos canais de sódio. O objetivo é estreitar o QRS e manter o pH entre 7,45 e 7,55.
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