USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2019
Homem de 62 anos de idade é trazido ao pronto-socorro de clínica médica por familiares por tentativa de suicídio. Faz tratamento para hipertensão, diabetes, fibrilação atrial e depressão.Hoje pela manhã, em sua página na rede social, postou uma mensagem de adeus relatando seu sofrimento psíquico. Após cerca de 30 minutos, seus familiares chegaram e o encontraram acordado, porém com confusão mental. Ao entrar no carro para vir ao pronto- socorro, teve uma crise convulsiva tônico-clônica generalizada, autolimitada, com duração de cinco minutos. Em 10 minutos, o paciente e os familiares chegaram ao pronto-socorro.No exame clínico, ele se apresenta torporoso, pontuação na escala de coma de Glasgow: 9. Pressão arterial: 106 x 72 mmHg, Pulso: 118 bpm, Frequência respiratória: 18 irpm. Presença de midríase, sem nistagmo. O restante do exame clínico é normal. Na sala de emergência, foi realizada monitorização, glicemia capilar (124 mg/dl) e o eletrocardiograma a seguir.Qual é a principal hipótese etiológica para o quadro clínico atual?
Intoxicação por antidepressivo tricíclico = QRS alargado + onda R proeminente em aVR + convulsão + midríase. Tratamento: Bicarbonato de sódio.
A intoxicação por antidepressivos tricíclicos é uma emergência médica grave, caracterizada por efeitos anticolinérgicos (midríase, confusão), cardiotoxicidade (alargamento do QRS, arritmias) e neurotoxicidade (convulsões). O ECG com QRS alargado e onda R proeminente em aVR é patognomônico.
A intoxicação por antidepressivos tricíclicos (ADT) é uma emergência médica grave, frequentemente associada a tentativas de suicídio, dada a sua estreita janela terapêutica e alta toxicidade em doses elevadas. Os ADTs bloqueiam a recaptação de noradrenalina e serotonina, mas também possuem efeitos anticolinérgicos, anti-histamínicos e, crucialmente, bloqueiam os canais de sódio rápidos no coração e no cérebro. A apresentação clínica é variada, incluindo efeitos anticolinérgicos (midríase, boca seca, taquicardia, retenção urinária), neurotoxicidade (confusão, convulsões, coma) e cardiotoxicidade, que é a principal causa de morte. A cardiotoxicidade manifesta-se por alargamento do QRS, arritmias ventriculares e hipotensão. O eletrocardiograma é fundamental, e o achado de QRS alargado (>100 ms) e onda R proeminente em aVR é patognomônico e indica toxicidade grave. O tratamento é de suporte e específico. A alcalinização sérica com bicarbonato de sódio intravenoso é a pedra angular do tratamento da cardiotoxicidade, pois aumenta a fração não ionizada do ADT, reduzindo sua ligação aos canais de sódio. Convulsões são tratadas com benzodiazepínicos. A monitorização cardíaca contínua e o suporte hemodinâmico são essenciais para garantir a sobrevida do paciente.
Os achados mais importantes são o alargamento do complexo QRS (>100 ms) e a presença de uma onda R proeminente no aVR, que indica cardiotoxicidade e risco de arritmias graves.
O tratamento de primeira linha é a administração de bicarbonato de sódio intravenoso, que ajuda a alcalinizar o sangue e a diminuir a ligação do tricíclico aos canais de sódio cardíacos, revertendo o alargamento do QRS.
Os sintomas neurológicos incluem confusão mental, agitação, delírio, mioclonias, hiperreflexia e convulsões, que podem ser refratárias ao tratamento.
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