Intoxicação por Tricíclicos: Manejo da Cardiotoxicidade

MedEvo Simulado — Prova 2026

Enunciado

Um menino de 4 anos é levado à emergência pediátrica após ser encontrado pelos pais com um frasco vazio de amitriptilina, que pertencia à avó, cerca de duas horas antes da admissão. A criança apresenta-se sonolenta, mas responsiva ao chamado, com pupilas midriáticas e pouco reativas, mucosas secas e redução global dos ruídos hidroaéreos. Os sinais vitais na admissão revelam frequência cardíaca de 154 bpm, pressão arterial de 82/48 mmHg, frequência respiratória de 20 irpm e saturação de oxigênio de 97% em ar ambiente. O eletrocardiograma realizado imediatamente na sala de emergência demonstra taquicardia sinusal, com intervalo QRS de 124 ms e uma onda R proeminente (maior que 3 mm) na derivação aVR. Com base no quadro clínico e nos achados eletrocardiográficos, a conduta imediata mais adequada é:

Alternativas

1. A) Administrar bicarbonato de sódio endovenoso em bólus.
2. B) Realizar lavagem gástrica seguida de administração de carvão ativado.
3. C) Prescrever flumazenil endovenoso para reversão da sonolência.
4. D) Iniciar infusão contínua de gluconato de cálcio a 10%.

Pérola Clínica

QRS > 100ms ou R em aVR > 3mm na intoxicação por tricíclicos → Bicarbonato de Sódio EV imediato.

Resumo-Chave

O bicarbonato de sódio é o antídoto para a cardiotoxicidade dos tricíclicos, agindo pelo aumento do pH e da carga de sódio, o que estabiliza os canais de sódio cardíacos.

Contexto Educacional

A intoxicação por antidepressivos tricíclicos (ADTs) é uma emergência toxicológica grave, especialmente em crianças. Os ADTs possuem múltiplos mecanismos de toxicidade: bloqueio dos canais de sódio (cardiotoxicidade), bloqueio de receptores muscarínicos (síndrome anticolinérgica), bloqueio de receptores alfa-1 adrenérgicos (hipotensão) e inibição da recaptação de aminas biogênicas. O manejo foca na estabilização hemodinâmica e na prevenção de arritmias fatais. O alargamento do QRS é o melhor preditor de gravidade. O uso de bicarbonato de sódio (1-2 mEq/kg em bólus) deve ser iniciado se QRS > 100ms, R em aVR > 3mm ou hipotensão refratária. O objetivo é manter um pH arterial entre 7,45 e 7,55.

Perguntas Frequentes

Por que o bicarbonato de sódio é usado na intoxicação por tricíclicos?

Os antidepressivos tricíclicos bloqueiam os canais de sódio dependentes de voltagem no miocárdio. O bicarbonato de sódio aumenta o pH extracelular (favorecendo a forma não ionizada da droga, que se liga menos ao canal) e aumenta a concentração de sódio extracelular, o que ajuda a vencer o bloqueio competitivo no canal de sódio, prevenindo arritmias e colapso circulatório.

Quais as alterações eletrocardiográficas típicas da intoxicação por amitriptilina?

As alterações incluem taquicardia sinusal (devido ao efeito anticolinérgico), prolongamento do intervalo PR e QT, alargamento do complexo QRS (> 100 ms indica risco de convulsão; > 160 ms indica risco de arritmia ventricular) e a presença de uma onda R proeminente em aVR (> 3 mm).

Quando indicar lavagem gástrica e carvão ativado neste caso?

A lavagem gástrica pode ser considerada se o paciente chegar em até 1 hora da ingestão e a via aérea estiver protegida. O carvão ativado é útil, mas a prioridade absoluta em um paciente com instabilidade hemodinâmica e alteração de ECG (QRS largo) é a estabilização cardiovascular com bicarbonato de sódio.

Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.