HVC - Hospital Vera Cruz (SP) — Prova 2023
Mulher de 45 anos de idade é admitida na unidade de emergência após ter sido encontrada caída no banheiro de casa, próxima a diversos frascos vazios de um medicamento não identificado. A paciente encontra-se sonolenta, com escala de coma de Glasgow de 10 (abertura ocular: 3; resposta verbal: 3 e resposta motora: 4), com pupilas midriáticas e mucosas secas. Apresenta pressão arterial de 80x50mmHg, frequência cardíaca de 115bpm, frequência respiratória de 14irpm, saturação de oxigênio de 96% em ar ambiente e temperatura axilar de 38,7°C. Seu ritmo cardíaco está regular. Os murmúrios vesiculares estão presentes em todo o tórax, sem ruídos adventícios. Os ruídos hidroaéreos estão diminuídos. Sem outras alterações. O eletrocardiograma realizado pode ser visto a seguir.Qual é a conduta que deve ser realizada neste momento?
Intoxicação por tricíclicos → síndrome anticolinérgica + cardiotoxicidade (QRS alargado) → Bicarbonato de sódio.
O quadro clínico de síndrome anticolinérgica (midríase, mucosas secas, taquicardia, febre, íleo) associado a hipotensão e alterações cardíacas (QRS alargado, arritmias) é altamente sugestivo de intoxicação por antidepressivos tricíclicos. O tratamento de escolha para a cardiotoxicidade é o bicarbonato de sódio, que alcaliniza o plasma e estabiliza as membranas cardíacas.
A intoxicação por antidepressivos tricíclicos (ADTs) é uma emergência médica grave, frequentemente associada a tentativas de suicídio. Os ADTs possuem múltiplos mecanismos de ação, incluindo bloqueio da recaptação de noradrenalina e serotonina, bloqueio de receptores muscarínicos (efeito anticolinérgico), bloqueio de receptores alfa-1 adrenérgicos (hipotensão) e bloqueio de canais de sódio cardíacos (cardiotoxicidade). O quadro clínico é caracterizado pela síndrome anticolinérgica (midríase, taquicardia, mucosas secas, hipertermia, íleo, agitação/delírio) e, mais perigosamente, pela cardiotoxicidade, que se manifesta como hipotensão, arritmias ventriculares e alargamento do complexo QRS no ECG. O alargamento do QRS (>100ms) é um preditor de convulsões e arritmias graves. O tratamento inicial inclui medidas de suporte, descontaminação gastrointestinal (carvão ativado se precoce) e, crucialmente, a administração de bicarbonato de sódio intravenoso para a cardiotoxicidade. O bicarbonato alcaliniza o plasma, aumentando a fração não ionizada do ADT e sua ligação às proteínas plasmáticas, reduzindo a disponibilidade do fármaco para os canais de sódio cardíacos e estreitando o QRS.
A intoxicação por tricíclicos manifesta-se com síndrome anticolinérgica (midríase, mucosas secas, taquicardia, hipertermia, retenção urinária, íleo) e cardiotoxicidade (hipotensão, arritmias, alargamento do complexo QRS).
O bicarbonato de sódio é o tratamento de escolha para a cardiotoxicidade, especialmente o alargamento do QRS, pois alcaliniza o plasma, aumentando a ligação do fármaco às proteínas e diminuindo sua disponibilidade para os canais de sódio cardíacos.
Os diagnósticos diferenciais incluem outras drogas com efeito anticolinérgico (anti-histamínicos, antipsicóticos, plantas), mas a associação com hipotensão e cardiotoxicidade grave aponta para tricíclicos.
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