MedEvo Simulado — Prova 2026
Um homem de 28 anos é levado ao pronto-socorro por familiares cerca de 3 horas após a ingestão intencional de um frasco de medicação de uso crônico de sua mãe. Ao exame físico inicial, apresenta-se sonolento, com escala de coma de Glasgow de 10, pupilas midriáticas e pouco reativas, pele seca e quente, mucosas desidratadas e ausência de ruídos hidroaéreos à ausculta abdominal. Os sinais vitais revelam frequência cardíaca de 132 bpm, pressão arterial de 86/52 mmHg, frequência respiratória de 22 irpm e temperatura axilar de 38,2 °C. Durante a monitorização, o paciente apresenta uma crise convulsiva tônico-clônica generalizada, autolimitada, com duração de 40 segundos. O eletrocardiograma de 12 derivações demonstra taquicardia sinusal, intervalo QRS alargado medindo 148 ms, intervalo QT corrigido de 490 ms e uma onda R proeminente, com amplitude de 4 mm, na derivação aVR. Com base no quadro clínico e nos achados eletrocardiográficos, qual é a medida terapêutica prioritária para o manejo da instabilidade hemodinâmica e do distúrbio de condução cardíaca deste paciente?
QRS > 100ms ou R em aVR > 3mm na intoxicação por tricíclicos → Bicarbonato de Sódio 8,4%.
Os tricíclicos bloqueiam canais de sódio miocárdicos, retardando a condução cardíaca. O bicarbonato de sódio reverte o bloqueio ao aumentar o pH e o gradiente de sódio.
A intoxicação por antidepressivos tricíclicos (como amitriptilina, clomipramina e nortriptilina) é uma das emergências toxicológicas mais graves devido aos seus múltiplos mecanismos de ação. Eles promovem bloqueio muscarínico (causando a síndrome anticolinérgica), bloqueio alfa-1 adrenérgico (levando à hipotensão), bloqueio de canais de sódio (cardiotoxicidade) e inibição da recaptação de aminas. O bloqueio dos canais de sódio dependentes de voltagem no miocárdio é a complicação mais letal, manifestando-se por arritmias ventriculares e choque cardiogênico. O eletrocardiograma é a ferramenta diagnóstica e prognóstica mais importante. O tratamento com bicarbonato de sódio 8,4% (1-2 mEq/kg em bolus) deve ser iniciado prontamente se houver alargamento do QRS ou instabilidade hemodinâmica. Além disso, o manejo das convulsões deve ser feito preferencialmente com benzodiazepínicos, evitando-se a fenitoína, que também bloqueia canais de sódio e pode agravar a toxicidade cardíaca.
Os principais marcadores de gravidade são o alargamento do complexo QRS (especialmente se > 100 ms para risco de convulsão e > 160 ms para risco de arritmias ventriculares), desvio do eixo para a direita e a presença de uma onda R proeminente (amplitude > 3 mm) na derivação aVR, refletindo o bloqueio dos canais de sódio no sistema de condução.
O bicarbonato de sódio atua por dois mecanismos principais: a alcalinização plasmática (pH alvo 7,45-7,55) diminui a fração ionizada da droga, reduzindo sua afinidade pelos canais de sódio; e o aumento da concentração de sódio extracelular ajuda a superar o bloqueio competitivo exercido pelo tricíclico nos canais de sódio miocárdicos.
Embora o paciente apresente rebaixamento do nível de consciência, o flumazenil é contraindicado se houver suspeita de coingestão de substâncias pró-convulsivantes (como os tricíclicos). O flumazenil pode reduzir o limiar convulsivo e impedir o controle de crises em pacientes que já possuem toxicidade neurológica por antidepressivos.
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