MedEvo Simulado — Prova 2026
Um homem de 74 anos, com diagnóstico de insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida e fibrilação atrial crônica, comparece à consulta de retorno queixando-se de náuseas persistentes, perda de apetite e uma percepção visual de halos amarelados ao redor dos objetos, quadro iniciado há três dias. O paciente faz uso regular de carvedilol 25 mg duas vezes ao dia, enalapril 20 mg duas vezes ao dia, espironolactona 25 mg uma vez ao dia, furosemida 40 mg uma vez ao dia e digoxina 0,25 mg uma vez ao dia. Relata que, há uma semana, finalizou um curso de claritromicina para o tratamento de uma sinusite aguda. Ao exame físico, apresenta-se em bom estado geral, desidratado (1+/4+), com frequência cardíaca de 52 batimentos por minuto, rítmica, e pressão arterial de 110 x 70 mmHg. O restante do exame físico segmentar é normal. O eletrocardiograma realizado no momento revela bradicardia sinusal, presença de extrassístoles ventriculares isoladas e um infradesnivelamento do segmento ST com morfologia côncava (em 'colher' ou 'cubeta') em paredes lateral e inferior. Com base no quadro clínico apresentado, a conduta mais adequada é:
Xantopsia + Náuseas + ECG em 'colher' → Suspender Digoxina e dosar eletrólitos/nível sérico.
A toxicidade digitálica é frequentemente precipitada por interações medicamentosas (como macrolídeos que inibem a P-glicoproteína) ou insuficiência renal, exigindo suspensão imediata e avaliação laboratorial.
A digoxina possui uma janela terapêutica estreita, o que torna o monitoramento clínico e laboratorial essencial, especialmente em idosos com múltiplas comorbidades. A fisiopatologia da toxicidade envolve a inibição excessiva da bomba Na+/K+-ATPase, levando ao acúmulo de cálcio intracelular, o que aumenta a excitabilidade miocárdica (gerando extrassístoles) e o tônus vagal (gerando bradicardia). Neste caso clínico, a introdução da claritromicina foi o gatilho para a elevação dos níveis de digoxina. A conduta inicial deve ser conservadora na ausência de instabilidade hemodinâmica grave: suspensão da droga, correção de distúrbios eletrolíticos (especialmente potássio e magnésio) e monitorização. A dosagem do nível sérico ajuda a confirmar o diagnóstico, mas o tratamento baseia-se primordialmente na clínica.
A claritromicina é um potente inibidor da P-glicoproteína (P-gp) no intestino e nos rins. A digoxina é um substrato da P-gp, que atua como uma bomba de efluxo limitando sua absorção e facilitando sua excreção. Ao inibir essa proteína, a claritromicina aumenta significativamente a biodisponibilidade oral da digoxina e reduz sua depuração renal, elevando os níveis séricos para faixas tóxicas, mesmo em doses previamente estáveis.
O efeito digital (ou impregnação) manifesta-se pelo infradesnivelamento do segmento ST com morfologia côncava (em 'colher' ou 'cubeta'), diminuição da amplitude da onda T e encurtamento do intervalo QT; isso indica apenas que o paciente usa a droga. Já a intoxicação digitálica manifesta-se por arritmias (extrassístoles ventriculares frequentes, taquicardia atrial com bloqueio, bradicardia sinusal) e sintomas sistêmicos como náuseas e xantopsia.
O uso de fragmentos de anticorpo específico (Fab) está reservado para casos de toxicidade grave com risco de vida iminente. As indicações incluem arritmias ventriculares instáveis, bradiarritmias graves que não respondem à atropina, hipercalemia grave (> 5,0 - 5,5 mEq/L) associada à intoxicação aguda ou níveis séricos de digoxina extremamente elevados com instabilidade hemodinâmica.
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