UNICAMP/HC - Hospital de Clínicas da Unicamp - Campinas (SP) — Prova 2025
Mulher, 56a, portadora de miocardiopatia chagásica, está internada há seis dias para tratamento de uma pneumonia lobar. Medicamentos em uso: enalapril 20 mg/dia, espironolactona 25 mg/dia, dapagliflozina 10 mg/dia, carvedilol 25 mg/dia, digoxina 0,25 mg/dia e ceftriaxona. Há três dias, apresentou náuseas e visão amarelada, mas negou queixas cardíacas ou respiratórias. Habitualmente, a paciente encontra-se em ritmo sinusal, com bloqueio de ramo direito. Entretanto, há um dia, o monitor cardíaco acoplado à paciente tem revelado mudanças intermitentes no ritmo cardíaco e na morfologia dos complexos QRS que duram menos de 1 minuto e não estão associadas a sintomas. Um destes eventos foi captado pelo eletrocardiograma (IMAGEM Q21): O diagnóstico da arritmia é:
Náuseas + Xantopsia + RIVA → Intoxicação digitálica.
A toxicidade por digoxina aumenta o automatismo em focos ectópicos e lentifica a condução nodal. O RIVA é uma manifestação clássica de toxicidade em pacientes com cardiopatia estrutural.
A intoxicação digitálica é uma emergência farmacológica que exige alto índice de suspeição clínica, especialmente em pacientes idosos ou com insuficiência cardíaca crônica. A digoxina inibe a bomba Na+/K+-ATPase, levando ao aumento do cálcio intracelular, o que melhora a contratilidade mas também predispõe a pós-despolarizações tardias e gatilhos arrítmicos. O diagnóstico é eminentemente clínico e eletrocardiográfico. O tratamento envolve a suspensão imediata da droga, correção de distúrbios eletrolíticos (especialmente o potássio) e, em casos graves com arritmias instáveis ou hipercalemia severa, o uso de fragmentos de anticorpos específicos (Fab) antidigoxina.
Os sinais clássicos de intoxicação digitálica incluem sintomas gastrointestinais como náuseas, vômitos e anorexia, além de alterações visuais características, como a xantopsia (visão amarelada ou esverdeada). No eletrocardiograma, a toxicidade pode se manifestar de diversas formas devido ao aumento do automatismo e à depressão da condução nodal. As arritmias mais comuns incluem extrassístoles ventriculares frequentes, taquicardia atrial com bloqueio atrioventricular, ritmos juncionais e o ritmo idioventricular acelerado (RIVA). Fatores como hipocalemia, hipomagnesemia e insuficiência renal aumentam significativamente o risco de toxicidade, mesmo com níveis séricos de digoxina que seriam considerados terapêuticos em outros contextos.
O Ritmo Idioventricular Acelerado (RIVA) é um ritmo ventricular ectópico com frequência cardíaca geralmente entre 60 e 120 batimentos por minuto. Ele se diferencia da taquicardia ventricular pela sua frequência mais lenta e do ritmo de escape ventricular pela sua frequência mais rápida. No ECG, apresenta complexos QRS largos e ausência de ondas P precedendo os complexos. É frequentemente associado à fase de reperfusão do infarto agudo do miocárdio, mas também é um marcador clássico de intoxicação digitálica. Na maioria das vezes, o RIVA é uma arritmia benigna e autolimitada que não requer tratamento antiarrítmico específico, focando-se na correção da causa subjacente, como a suspensão do digitálico.
Pacientes com miocardiopatia chagásica frequentemente apresentam disfunção sistólica biventricular e distúrbios de condução, como o bloqueio de ramo direito e o bloqueio fascicular anterior esquerdo. O uso de digoxina nesses pacientes deve ser cauteloso, pois a fibrose miocárdica extensa e as alterações autonômicas típicas da doença de Chagas podem aumentar a sensibilidade do miocárdio aos efeitos pró-arrítmicos dos digitálicos. Além disso, a presença de bradicardia basal ou bloqueios atrioventriculares preexistentes pode ser agravada pela digoxina. O monitoramento rigoroso da função renal e dos eletrólitos é fundamental para evitar a toxicidade, que pode se manifestar como novas arritmias ventriculares ou agravamento dos bloqueios de condução.
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