INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2011
Criança em idade pré-escolar foi atendida na Unidade Básica de Saúde, por diversas vezes, com quadro diarreico semelhante: diarreia importante e evacuações explosivas logo após a ingestão de alimentos. No atendimento atual a criança encontra-se desidratada, apresenta assadura perianal e distensão abdominal. Os exames laboratoriais evidenciaram a presença de substâncias redutoras nas fezes e pH fecal menor do que 5,5. Qual a suspeita diagnóstica principal?
Diarreia explosiva + pH fecal < 5,5 + substâncias redutoras (+) = Intolerância à lactose.
A intolerância à lactose causa diarreia osmótica por carboidratos não absorvidos, que sofrem fermentação bacteriana no cólon, reduzindo o pH fecal e produzindo gases e substâncias redutoras.
A intolerância à lactose em crianças pode ser primária (rara em lactentes, mais comum após os 2-3 anos) ou secundária a lesões na mucosa intestinal, como após episódios de gastroenterite viral (especialmente por Rotavírus), que lesam as vilosidades onde se localiza a lactase. O quadro clínico clássico envolve diarreia líquida, explosiva, com flatulência e distensão abdominal logo após a ingestão de alimentos contendo lactose. O diagnóstico é eminentemente clínico, apoiado por exames simples de fezes (pH e substâncias redutoras). O tratamento consiste na redução ou exclusão temporária da lactose da dieta até a recuperação da mucosa (em casos secundários) ou adaptação dietética crônica. É fundamental garantir o aporte adequado de cálcio e vitamina D em pacientes com restrições prolongadas de laticínios.
Na intolerância à lactose, a enzima lactase na borda em escova do intestino delgado está ausente ou diminuída. A lactose não hidrolisada permanece no lúmen intestinal, exercendo um efeito osmótico que atrai água. Ao chegar ao cólon, a lactose é fermentada pela microbiota bacteriana residente. Esse processo de fermentação anaeróbica produz gases (como hidrogênio, metano e dióxido de carbono) e ácidos graxos de cadeia curta (como acetato, propionato e butirato), além de ácido lático. A presença desses ácidos orgânicos no bolo fecal é o que reduz o pH para valores abaixo de 5,5, caracterizando a acidez que frequentemente causa a dermatite amoniacal ou assadura perianal típica nesses pacientes.
A pesquisa de substâncias redutoras nas fezes é um teste laboratorial que detecta a presença de açúcares não absorvidos que possuem a capacidade de reduzir íons metálicos (como o cobre no teste de Benedict). A lactose, a glicose, a frutose e a galactose são exemplos de açúcares redutores. Em condições normais, esses carboidratos são quase totalmente absorvidos no intestino delgado. Sua presença nas fezes indica má absorção de carboidratos. No contexto de uma criança com diarreia após ingestão de leite, a positividade para substâncias redutoras reforça fortemente o diagnóstico de intolerância à lactose, diferenciando-a de diarreias secretoras (como as causadas por toxinas bacterianas) onde esses açúcares não costumam estar presentes.
Embora ambas possam causar sintomas gastrointestinais após o consumo de laticínios, suas fisiopatologias são distintas. A APLV é uma reação imunológica (mediada por IgE ou não) às proteínas do leite (como caseína e lactoalbumina), podendo apresentar sintomas sistêmicos, sangue nas fezes (proctocolite) e manifestações cutâneas ou respiratórias. Já a intolerância à lactose é um problema puramente metabólico/enzimático de digestão do açúcar do leite (lactose). A intolerância cursa tipicamente com distensão abdominal, flatulência e diarreia osmótica ácida, sem envolvimento do sistema imune. O manejo da APLV exige exclusão total de proteínas lácteas, enquanto na intolerância pode-se usar enzimas substitutivas ou produtos sem lactose.
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