UFPR/HC - Complexo Hospital de Clínicas da UFPR (PR) — Prova 2022
Paciente de 68 anos, sexo feminino, com histórico de hipertensão e diabetes, procura a emergência por quadro de diarreia aquosa, com cerca de 10 episódios por dia, associada a náusea, vômitos e dor abdominal. Relata início dos sintomas há cinco dias.Ao exame físico: sinais de depleção do espaço extracelular, lúcida, Glasgow 15, pressão arterial de 80/40 mmHg, frequência cardíaca de 120 bpm, temperatura de 35,6 ºC, saturação de 92% em ar ambiente. Tempo de enchimento capilar prolongado, pulsos radiais finos, extremidades frias e pegajosas. Abdome: dor leve à palpação difusa, sem sinais de irritação peritoneal ou distensão. Ausculta pulmonar e cardíaca sem peculiaridades. Gasometria arterial em ar ambiente: pH 7,26, pCO₂: 23 mmHg, Bic 10 mEq/L, pO₂: 70 mmHg, SpO₂: 92%, lactato 4 mmol/L, Na⁺: 128 mEq/L, Cl⁻: 105 mEq/L, K⁺: 3,0 mEq/L. Nenhuma terapia foi instituída até o momento.Qual distúrbio é encontrado na interpretação da gasometria?
pH baixo + Bicarbonato baixo + pCO2 baixo = Acidose metabólica com compensação respiratória. Diarreia grave causa perda de bicarbonato.
A interpretação da gasometria arterial começa pelo pH para determinar acidose ou alcalose. Um pH baixo (acidose) com bicarbonato baixo indica um distúrbio metabólico primário. A pCO2 baixa neste contexto sugere uma compensação respiratória. A diarreia grave leva à perda de bicarbonato, resultando em acidose metabólica, frequentemente agravada por acidose lática devido à hipoperfusão.
A interpretação da gasometria arterial é uma habilidade fundamental para qualquer médico, especialmente em situações de emergência. Os distúrbios ácido-base são comuns em pacientes gravemente enfermos e podem ter um impacto significativo na morbidade e mortalidade. A acidose metabólica, em particular, é um achado frequente em condições como choque, sepse, insuficiência renal e perdas gastrointestinais. A fisiopatologia da acidose metabólica envolve a diminuição primária do bicarbonato sérico, seja por perda (como na diarreia ou fístulas) ou por consumo devido à produção excessiva de ácidos (como na acidose lática, cetoacidose). O diagnóstico é feito pela análise da gasometria: pH baixo (acidemia), bicarbonato baixo e, se houver compensação respiratória, pCO₂ também baixa. O cálculo do ânion gap (Na⁺ - (Cl⁻ + HCO₃⁻)) é crucial para diferenciar as causas da acidose metabólica. O tratamento da acidose metabólica deve focar na causa subjacente, como a reposição volêmica e o tratamento da infecção no caso de choque séptico, ou a interrupção da perda de bicarbonato na diarreia. A administração de bicarbonato exógeno é controversa e geralmente reservada para acidoses muito graves (pH < 7.1) ou em situações específicas. O prognóstico depende da gravidade da acidose e da eficácia do tratamento da condição primária.
Para identificar uma acidose metabólica, observe um pH abaixo do normal (acidemia), um bicarbonato (HCO₃⁻) abaixo do normal e, geralmente, uma pCO₂ também abaixo do normal, indicando compensação respiratória. O lactato elevado também é um forte indício.
A diarreia grave causa acidose metabólica principalmente pela perda de bicarbonato nas fezes. Além disso, a desidratação e a hipoperfusão resultantes podem levar à produção de ácido lático, contribuindo para uma acidose metabólica com ânion gap elevado.
Uma pCO₂ baixa em um quadro de acidose metabólica indica que o sistema respiratório está compensando a acidose. O corpo tenta eliminar CO₂ (um ácido volátil) através da hiperventilação para elevar o pH sanguíneo de volta ao normal.
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