UFCG/HUAC - Hospital Universitário Alcides Carneiro - Campina Grande (PB) — Prova 2020
Paciente do sexo masculino, 48 anos, internado para investigação de ascite de surgimento recente. É hipertenso, diabético e etilista de grande monta. Na admissão, realizado paracentese diagnóstica. A análise do líquido revelou: pH=8,0; Glicose=75 mg/dl; Proteínas totais=3,2 g/dl e albumina=2,4 d/dl. A dosagem da albumina sérica é 3,7 d/dl. Qual o diagnóstico mais provável deste paciente?
Ascite com GASA alto (≥1,1 g/dL) e proteínas totais altas (>2,5 g/dL) → pensar em pericardite constrictiva ou ICC.
O Gradiente Soro-Ascite de Albumina (GASA) é fundamental para diferenciar a causa da ascite. Um GASA alto (≥1,1 g/dL) indica hipertensão portal. Quando combinado com proteínas totais elevadas no líquido ascítico (>2,5 g/dL), sugere causas de hipertensão portal de origem cardíaca, como pericardite constritiva ou insuficiência cardíaca direita.
A ascite é o acúmulo patológico de líquido na cavidade peritoneal e representa um desafio diagnóstico comum na prática clínica. A paracentese diagnóstica é fundamental para determinar a etiologia, e a análise do líquido ascítico, especialmente o Gradiente Soro-Ascite de Albumina (GASA) e as proteínas totais, são os pilares dessa investigação. O GASA é calculado pela diferença entre a albumina sérica e a albumina do líquido ascítico. Um GASA ≥ 1,1 g/dL indica ascite por hipertensão portal. No caso apresentado, GASA = 3,7 (sérica) - 2,4 (ascítica) = 1,3 g/dL. Este valor é ≥ 1,1 g/dL, confirmando a presença de hipertensão portal. Além do GASA, a dosagem das proteínas totais no líquido ascítico é crucial. Proteínas totais > 2,5 g/dL, em um contexto de GASA alto, são características de causas de hipertensão portal de origem cardíaca, como a pericardite constritiva ou insuficiência cardíaca direita grave. A cirrose hepática, embora cause GASA alto, tipicamente apresenta proteínas ascíticas baixas (< 2,5 g/dL). Carcinomatose e tuberculose peritoneal geralmente cursam com GASA baixo. Portanto, a combinação de GASA alto e proteínas ascíticas elevadas no paciente etilista com ascite de surgimento recente aponta fortemente para pericardite constritiva como o diagnóstico mais provável. Para provas de residência, é crucial dominar a interpretação do GASA e das proteínas do líquido ascítico para diferenciar as diversas causas de ascite, pois essa análise direciona a investigação e o tratamento.
O GASA é calculado subtraindo a albumina do líquido ascítico da albumina sérica (GASA = Albumina sérica - Albumina ascítica). Um GASA ≥ 1,1 g/dL sugere hipertensão portal (ex: cirrose, insuficiência cardíaca), enquanto um GASA < 1,1 g/dL sugere causas não relacionadas à hipertensão portal.
As principais causas de ascite com GASA alto (≥1,1 g/dL) e proteínas ascíticas elevadas (>2,5 g/dL) são condições que causam hipertensão portal por congestão sistêmica, como insuficiência cardíaca direita grave e pericardite constritiva.
A pericardite constritiva leva à insuficiência cardíaca direita e congestão venosa sistêmica, incluindo o sistema porta. Isso resulta em um GASA alto. As proteínas ascíticas são elevadas devido à congestão crônica e ao aumento da permeabilidade capilar no peritônio, diferenciando-a da cirrose hepática descompensada que tipicamente tem proteínas ascíticas baixas.
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