Famema/HCFMM - Faculdade de Medicina de Marília (SP) — Prova 2022
Mulher, 56 anos, faz acompanhamento no ambulatório de clínica médica por hipotireoidismo, osteoporose e diabetes mellitus. Em consulta, apresenta queixa de adinamia, pele seca, constipação intestinal e queda de cabelos. Refere necessidade de doses crescentes de levotiroxina (atualmente com 225 mcg/dia, em jejum, antes de todos os medicamentos), uso regular sem falhas, porém sem conseguir atingir níveis ideais das taxas hormonais. Está em uso de omeprazol 40 mg/dia, alendronato de sódio, carbonato de cálcio, metformina 1,5 g/dia e carbamazepina 200 mg/dia por neuropatia diabética. Exames laboratoriais recentes: TSH = 69,0 mcUl/mL (VR = 0,4 a 4,0 mcUl/mL) e T4 livre = 0,6 ng/dL (VR = 0,7 a 1,8 ng/dL). A medicação e seu mecanismo farmacológico que devem estar contribuindo para a dificuldade de controle da doença são, respectivamente:
Carbamazepina ↑ clearance hepático da levotiroxina → hipotireoidismo refratário.
A carbamazepina é um potente indutor enzimático hepático (CYP3A4), aumentando o metabolismo da levotiroxina e, consequentemente, seu clearance. Isso leva à necessidade de doses mais elevadas de levotiroxina para manter os níveis hormonais adequados, explicando a dificuldade de controle no caso.
O hipotireoidismo é uma condição endócrina comum, cujo tratamento padrão é a reposição hormonal com levotiroxina. No entanto, o controle adequado pode ser desafiador devido a fatores como adesão do paciente, condições clínicas concomitantes e, crucialmente, interações medicamentosas. É fundamental que médicos estejam cientes dessas interações para otimizar o tratamento e evitar a persistência dos sintomas. A levotiroxina é absorvida principalmente no intestino delgado e metabolizada no fígado. Medicamentos que alteram o pH gástrico (como omeprazol), formam quelatos (cálcio, ferro) ou competem pela absorção podem reduzir sua biodisponibilidade. Contudo, a carbamazepina atua de forma diferente: é um potente indutor das enzimas do citocromo P450 (especialmente CYP3A4) no fígado, acelerando o metabolismo da levotiroxina e aumentando seu clearance. Isso leva a uma diminuição dos níveis séricos de T4 livre, exigindo ajuste da dose. Ao se deparar com um paciente com hipotireoidismo refratário, apesar da adesão e doses aparentemente adequadas, é imperativo revisar todas as medicações em uso. A identificação de indutores enzimáticos como a carbamazepina é essencial. Nesses casos, o ajuste da dose de levotiroxina, com monitoramento rigoroso do TSH e T4 livre, é a conduta apropriada para restabelecer o eutiroidismo e aliviar os sintomas do paciente.
Diversos medicamentos podem interagir com a levotiroxina, afetando sua absorção (ex: omeprazol, cálcio, ferro, antiácidos) ou seu metabolismo hepático (ex: carbamazepina, fenitoína, rifampicina).
A carbamazepina é um indutor enzimático hepático que aumenta o metabolismo da levotiroxina, resultando em um clearance acelerado do hormônio e, consequentemente, na necessidade de doses mais altas para manter o eutiroidismo.
Sinais de hipotireoidismo mal controlado incluem adinamia, pele seca, constipação intestinal, queda de cabelos, intolerância ao frio e ganho de peso, mesmo com o uso de levotiroxina.
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