UFG/HC - Hospital das Clínicas da UFG - Goiânia (GO) — Prova 2022
Leia o caso clínico a seguir. Paciente do sexo masculino, de 24 anos, 70 kg, portador de sindrome nefrótica desde os 17 anos de idade, corticodependente. Apresentou recidiva da síndrome nefrótica e foi optado por manter prednisona em 10 mg por via oral (VO) pela manhã. Iniciado ciclosporina (CSA) por VO 125 mg de 12/12 h. Medicamentos já em uso pelo paciente e mantidos: enalapril 10 mg VO de 12/12 h; sinvastatina 20 mg VO à noite, vitamina D 1000 U dia, carbonato de cálcio 500 mg VO. Paciente retornou ao pronto-socorro do hospital 15 dias após a introdução da CSA. Com queixa de dor no corpo, redução do volume urinário e urina de cor acastanhada. Os exames evidenciaram elevação da creatinina sérica de 1,0 mg dL (basal) para 2,5 mgdL. Qual o diagnóstico mais provável e o exame pra confirmação diagnóstica com base nas potenciais interações medicamentosas?
Ciclosporina + Sinvastatina → ↑ risco rabdomiólise; confirmar com CPK sérica.
A ciclosporina é um potente inibidor do CYP3A4, enzima que metaboliza a sinvastatina. Essa interação eleva significativamente os níveis plasmáticos da sinvastatina, aumentando o risco de miopatia e rabdomiólise, que se manifesta com dor muscular, fraqueza e urina escura, e pode levar à insuficiência renal aguda.
A rabdomiólise é uma síndrome caracterizada pela lesão e necrose do músculo esquelético, resultando na liberação de componentes intracelulares, como mioglobina e creatinofosfoquinase (CPK), na corrente sanguínea. Clinicamente, manifesta-se por dor muscular, fraqueza e urina escura (mioglobinúria), podendo levar à insuficiência renal aguda devido à precipitação da mioglobina nos túbulos renais. É uma condição grave que exige reconhecimento e manejo rápidos. No caso clínico apresentado, a interação medicamentosa entre ciclosporina e sinvastatina é o fator desencadeante mais provável. A ciclosporina é um imunossupressor amplamente utilizado, mas conhecido por inibir a enzima citocromo P450 3A4 (CYP3A4). A sinvastatina, uma estatina usada para dislipidemia, é metabolizada principalmente por essa mesma enzima. A coadministração resulta em níveis plasmáticos elevados de sinvastatina, aumentando drasticamente o risco de miopatia e rabdomiólise. Outras estatinas, como a pravastatina ou rosuvastatina, que têm vias metabólicas diferentes ou menor interação com CYP3A4, seriam opções mais seguras. O diagnóstico é confirmado pela dosagem de CPK sérica, que estará acentuadamente elevada. O manejo inclui a suspensão imediata dos medicamentos causadores, hidratação intravenosa agressiva para prevenir a insuficiência renal e monitoramento de eletrólitos e função renal. A prevenção é crucial, exigindo atenção às interações medicamentosas em pacientes polimedicados, especialmente aqueles em uso de imunossupressores e estatinas.
Os sintomas clássicos da rabdomiólise incluem dor muscular intensa (mialgia), fraqueza muscular e urina de cor escura (colúria), que pode ser descrita como "cor de Coca-Cola" devido à mioglobinúria.
A ciclosporina é um potente inibidor da enzima CYP3A4, responsável pelo metabolismo da sinvastatina. Ao inibir essa enzima, a ciclosporina eleva as concentrações plasmáticas da sinvastatina, aumentando sua toxicidade muscular e o risco de rabdomiólise.
O exame confirmatório para rabdomiólise é a dosagem sérica da creatinofosfoquinase (CPK). Níveis de CPK elevados, geralmente acima de 5 vezes o limite superior da normalidade, são indicativos de lesão muscular significativa.
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