SUS-BA - Sistema Único de Saúde da Bahia — Prova 2024
Paciente idoso, 75 anos de idade, veio para a consulta de rotina na Unidade Básica de Saúde. Tem histórico de hipertensão arterial, diabetes tipo 2, osteoartrite e hipercolesterolemia. Além disso, sofreu um infarto agudo do miocárdio há seis meses e está em tratamento com clopidogrel. Está atualmente tomando metformina, losartana, sinvastatina, diclofenaco e clopidogrel. Recentemente tem se queixado de episódios de sangramento gengival e hematomas sem traumas associados. Os exames laboratoriais mostram uma leve elevação nos níveis de creatinina e uma redução nas plaquetas.Considerando as medicações em uso, indique quais as que estão, provavelmente, levando ao sangramento gengival por interação medicamentosa:
Clopidogrel + AINE = ↑ risco hemorrágico e lesão de mucosa gastrintestinal por sinergismo farmacodinâmico.
A associação de antiagregantes plaquetários com AINEs aumenta significativamente o risco de sangramentos e pode exacerbar a disfunção renal em idosos polifarmácia.
A prescrição para pacientes idosos exige atenção redobrada à polifarmácia e às interações medicamentosas. O caso ilustra um paciente com múltiplas comorbidades e uso de Clopidogrel devido a um IAM recente. A introdução do Diclofenaco (AINE) é problemática por dois motivos principais: o aumento do risco hemorrágico (evidenciado pelo sangramento gengival e hematomas) e o risco de nefrotoxicidade, sugerido pela elevação da creatinina. Os AINEs inibem a síntese de prostaglandinas, que são essenciais para manter a perfusão renal em pacientes idosos e hipertensos. Além disso, a interação farmacodinâmica com o Clopidogrel potencializa a disfunção plaquetária. O manejo ideal envolveria a suspensão do AINE e a revisão da estratégia analgésica, priorizando drogas com menor perfil de toxicidade sistêmica e monitoramento rigoroso da função renal e hematológica.
O Diclofenaco, um AINE não seletivo, inibe a enzima COX-1, reduzindo a produção de tromboxano A2, o que prejudica a agregação plaquetária. Quando associado ao Clopidogrel, que bloqueia o receptor P2Y12 de ADP nas plaquetas, ocorre um efeito inibitório duplo na cascata de ativação plaquetária. Além disso, os AINEs causam lesão direta e indireta na mucosa gástrica, tornando o trato gastrointestinal mais suscetível a sangramentos na presença de antiagregação.
Pacientes pós-infarto agudo do miocárdio (IAM) geralmente utilizam terapia antiagregante dupla ou simples. A introdução de medicamentos adicionais, como AINEs para osteoartrite, aumenta o risco de complicações hemorrágicas, insuficiência renal aguda (por inibição de prostaglandinas renais) e descompensação de insuficiência cardíaca ou hipertensão devido à retenção hidrossalina causada pelos anti-inflamatórios.
Para o manejo da dor em idosos, especialmente aqueles em uso de antiagregantes, deve-se preferir analgésicos simples como o Paracetamol ou Dipirona. Se houver necessidade de efeito anti-inflamatório, o uso de AINEs deve ser pelo menor tempo possível e com extrema cautela. Em casos de dor crônica por osteoartrite, medidas não farmacológicas, fisioterapia e analgésicos tópicos são preferíveis para evitar interações sistêmicas perigosas.
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