Manejo da Hiperglicemia em Pacientes Hospitalizados

PUC-PR Saúde - Pontifícia Universidade Católica do Paraná — Prova 2023

Enunciado

Paciente de 76 anos é admitido em serviço de emergência com quadro de confusão mental, dispneia e rebaixamento do nível de consciência. Fazia uso prévio também de metformina 850mg, fluoxetina 20mg e enalapril 10mg a cada 12 horas. Ao exame físico, apresentava-se sonolento, confuso, com 7 pontos na escala de coma de Glasgow. Sua frequência respiratória era de 24ipm, sua frequência cardíaca de 110bpm, seu tempo de enchimento capilar estava de 5 segundos e sua pressão arterial era de 84/54 mmHg. A Radiografia de tórax do paciente confirma o diagnóstico de pneumonia. Após a estabilização do quadro, o paciente recebe alta da UTI e seguirá tratamento em regime de enfermaria. Considerando que hemoglobina glicada do paciente na admissão era de 7,4% e que tem mantido níveis de glicemia em torno de 190 mg/dl, qual seria o manejo adequado para seu controle glicêmico?

Alternativas

1. A) A metformina deve ser mantida durante a hospitalização e deve-se instituir um esquema com insulina regular correcional, se glicemia capilar elevada.
2. B) A metformina deve ser suspensa e deve-se instituir um esquema com insulina regular correcional, se glicemia capilar elevada.
3. C) A metformina deve ser mantida durante a hospitalização e o paciente deve receber insulinização com esquema Basal-Bolus ou Basal-Plus.
4. D) O paciente não necessita controle glicêmico durante a hospitalização, devendo ser iniciado apenas insulina caso apresente glicemia capilar superior a 220 mg/Dl.
5. E) A metformina deve ser suspensa e o paciente deve receber insulinização com esquema BasalBolus ou Basal-Plus.

Pérola Clínica

Paciente internado agudamente → Suspender antidiabéticos orais e iniciar esquema Basal-Bolus/Plus.

Resumo-Chave

Em pacientes hospitalizados com doença aguda, a metformina deve ser suspensa pelo risco de acidose lática, e o controle glicêmico deve ser feito preferencialmente com insulina basal e bolus.

Contexto Educacional

O manejo da hiperglicemia no ambiente hospitalar mudou drasticamente. O uso isolado de insulina regular em 'escala móvel' (sliding scale) é desencorajado por ser uma estratégia reativa que trata a hiperglicemia após ela ocorrer, resultando em alta variabilidade glicêmica e piores desfechos clínicos. A abordagem proativa com o esquema Basal-Bolus ou Basal-Plus (basal + correções) é o padrão-ouro, pois mimetiza a fisiologia pancreática. No caso de pacientes idosos com pneumonia e instabilidade prévia, a suspensão de drogas como metformina é essencial. A transição da UTI para a enfermaria exige um ajuste cuidadoso das doses de insulina, considerando a aceitação alimentar do paciente e a resolução do estresse inflamatório agudo.

Perguntas Frequentes

Por que a metformina deve ser suspensa em pacientes agudamente enfermos?

A metformina é contraindicada em situações de hipóxia tecidual, instabilidade hemodinâmica, insuficiência renal aguda ou sepse devido ao risco aumentado de acidose lática. Em pacientes hospitalizados por pneumonia grave ou choque, a suspensão é mandatória para garantir a segurança metabólica durante a fase crítica e de recuperação.

O que caracteriza o esquema de insulina Basal-Bolus?

O esquema Basal-Bolus consiste na administração de uma insulina de ação prolongada (basal, como NPH ou Glargina) para suprimir a produção hepática de glicose, associada a doses de insulina de ação rápida/ultrarrápida (bolus) antes das refeições para cobrir o aporte nutricional. Adicionalmente, utiliza-se doses de correção se a glicemia pré-prandial estiver acima do alvo.

Quais são os alvos glicêmicos recomendados para pacientes na enfermaria?

Para a maioria dos pacientes não críticos em enfermaria, o alvo de glicemia pré-prandial deve ser inferior a 140 mg/dL, com glicemias casuais ou pós-prandiais mantidas abaixo de 180 mg/dL. Alvos mais permissivos podem ser considerados para pacientes idosos ou com múltiplas comorbidades para evitar hipoglicemias graves.

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