Manejo do DM2 com HbA1c Elevada e Sintomas Catabólicos

UNICAMP/HC - Hospital de Clínicas da Unicamp - Campinas (SP) — Prova 2025

Enunciado

Mulher, 54a, comparece em consulta ambulatorial de rotina com queixa de poliuria, polidipsia e perda de 4 kg em três meses. Antecedentes pessoais: diabetes tipo 2 há dez anos, hipertensão arterial, dislipidemia e hipotireoidismo. Medicações em uso: losartana = 100 mg/d; hidroclorotiazida = 25 mg/dia; anlodipina = 10 mg/dia; gliclazida = 60 mg/dia; metformina XR = 2 g/dia; atorvastatina = 40 mg/dia; levotiroxina = 125mcg/dia. Exame físico: bom estado geral, hidratada. PA = 128/74 mmHg. Cardiopulmonar normal, sem outras alterações. Exames laboratoriais: creatinina = 0,9 mg/dL; sódio = 138 mEq/L; potássio = 4,9 mEq/L; hemoglobina glicada = 12,5%. A conduta em relação ao tratamento do diabetes desta paciente é:

Alternativas

1. A) Manter tratamento atual e prescrever dapaglifozina.
2. B) Aumentar gliclazida, prescrever dapaglifozina e insulina NPH ao deitar.
3. C) Manter tratamento atual, prescrever insulina NPH em duas tomadas.
4. D) Suspender gliclazida e prescrever insulina NPH em duas tomadas.

Pérola Clínica

HbA1c > 10% + sintomas catabólicos (perda de peso, poliúria) → Iniciar Insulinoterapia.

Resumo-Chave

Em pacientes com DM2 e descompensação grave (HbA1c > 10% e sintomas de catabolismo), a insulinoterapia deve ser iniciada prontamente, geralmente suspendendo-se os secretagogos de insulina.

Contexto Educacional

O tratamento do Diabetes Mellitus tipo 2 é evolutivo. Pacientes com longa data de doença frequentemente apresentam redução progressiva da reserva insulínica. No caso apresentado, a HbA1c de 12,5% associada a sintomas clássicos de hiperglicemia (poliúria, polidipsia e perda ponderal) indica uma descompensação metabólica grave que não será resolvida apenas com ajustes de medicação oral. A diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) e da ADA recomendam que, diante de glicemia > 300 mg/dL ou HbA1c > 10% com sintomas, a insulina deve ser a escolha preferencial. A manutenção da metformina é recomendada pelo seu efeito poupador de insulina e redução da resistência periférica, enquanto a suspensão da sulfonilureia (gliclazida) simplifica o esquema e reduz riscos de hipoglicemia iatrogênica.

Perguntas Frequentes

Quais as indicações clássicas para iniciar insulina no DM2?

As principais indicações incluem: falha no tratamento com doses otimizadas de antidiabéticos orais, hemoglobina glicada (HbA1c) muito elevada (geralmente > 10%), presença de sintomas catabólicos (perda de peso inexplicada, poliúria, polidipsia), gravidez, disfunção renal ou hepática grave que contraindique orais, e situações de estresse agudo como cirurgias ou infecções graves.

Por que suspender a gliclazida ao iniciar insulina NPH?

A gliclazida é uma sulfonilureia (secretagogo de insulina). Quando o paciente apresenta sintomas catabólicos e HbA1c muito alta apesar do uso de secretagogos, isso sugere falência das células beta pancreáticas ou toxicidade pela glicose (glicotoxicidade). Manter o secretagogo ao iniciar um esquema de insulina plena aumenta o risco de hipoglicemia sem oferecer benefício adicional significativo na redução da glicemia, sendo preferível manter a metformina pela sua ação na resistência insulínica.

Como deve ser feita a monitorização inicial da insulinoterapia?

A monitorização deve ser feita através da glicemia capilar (ponta de dedo). Para esquemas com insulina basal (NPH ou análogos de longa duração), o foco inicial é a glicemia de jejum. Ajustes de dose são feitos a cada 2-3 dias até atingir a meta de jejum (geralmente 80-130 mg/dL). Se houver persistência de hiperglicemia pós-prandial, deve-se considerar a progressão para esquemas basal-plus ou basal-bolus.

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