Santa Casa de Araçatuba (SP) — Prova 2022
Homem de 63 anos, com HAS e DM tipo 2 há 15 anos, em uso de metformina e gliclazida em doses máximas, evoluindo com perda de peso progressiva, poliúria e polidipsia nos últimos 3 meses. Apresenta hemoglobina glicada de 10,3% e glicemia de jejum de 240mg/dL. Trata-se de paciente com difícil contexto social, com necessidade de ajuda de benefícios sociais e baixa renda familiar, porém, mora a poucos quarteirões da unidade básica de saúde de seu bairro e possui familiares no domicílio a maior parte do tempo. Assinale a melhor conduta neste momento:
DM2 com glicada alta em doses máx de VO → iniciar insulina basal (NPH bed time).
Paciente com DM2 em doses máximas de antidiabéticos orais, com glicemia de jejum e HbA1c elevadas e sintomas de descompensação, necessita de insulinização. A introdução de insulina basal (NPH à noite) é a conduta inicial mais apropriada para controlar a glicemia de jejum e reduzir a glicada, mantendo os orais.
O Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) é uma doença crônica progressiva caracterizada por resistência à insulina e disfunção das células beta pancreáticas, levando à hiperglicemia. O tratamento inicial envolve mudanças no estilo de vida e metformina. Com a progressão da doença, outros antidiabéticos orais ou injetáveis são adicionados. No entanto, muitos pacientes eventualmente necessitam de insulinização devido à falência progressiva das células beta. O caso clínico descreve um paciente com DM2 de longa data, em doses máximas de metformina e gliclazida, apresentando descompensação glicêmica (HbA1c de 10,3%, glicemia de jejum de 240mg/dL) e sintomas clássicos de hiperglicemia (perda de peso, poliúria, polidipsia). Este cenário indica falha terapêutica dos antidiabéticos orais e a necessidade de iniciar a insulinoterapia. A estratégia mais comum e eficaz para iniciar a insulinização em DM2 é a adição de insulina basal, que visa controlar a glicemia de jejum. A insulina NPH administrada à noite (bed time) é uma excelente opção para iniciar a insulinização basal. Ela oferece uma cobertura de insulina que atua durante a noite, controlando a produção hepática de glicose e, consequentemente, a glicemia de jejum. A dose inicial de 10 unidades é um ponto de partida seguro, que pode ser ajustado conforme a resposta glicêmica. Manter os antidiabéticos orais, como a metformina, é benéfico, pois eles continuam a atuar na resistência à insulina e na redução da produção hepática de glicose, complementando a ação da insulina basal. A insulinização plena (basal-bolus) é geralmente reservada para pacientes com maior descompensação ou que não atingem o controle com insulina basal e orais.
A insulinização é considerada em pacientes com DM2 que apresentam descompensação glicêmica persistente (HbA1c > 9-10%), sintomas de hiperglicemia (poliúria, polidipsia, perda de peso) ou falha terapêutica com doses máximas de antidiabéticos orais.
A insulina NPH administrada à noite (bed time) é uma estratégia comum para controlar a glicemia de jejum elevada, que é um componente importante da hiperglicemia em DM2. Ela fornece uma cobertura basal que atua durante a noite, sem necessidade de suspender os antidiabéticos orais.
A metformina deve ser mantida, se não houver contraindicações, pois ela ajuda a reduzir a resistência à insulina, diminui a produção hepática de glicose, pode auxiliar na perda de peso e reduzir a necessidade de doses mais altas de insulina.
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