DM2 Descompensado: Quando e Como Iniciar Insulina Basal

ENARE/ENAMED — Prova 2026

Enunciado

Homem de 55 anos, com diagnóstico de diabetes mellitus, foi em consulta de rotina em Unidade Básica de Saúde (UBS) levando exames laboratoriais solicitados pelo médico na consulta anterior. Faz uso de metformina 850 mg, 3 vezes ao dia, e glicazida 30 mg, 1 vez ao dia, há mais de 6 meses. Os exames laboratoriais atuais apresentam hemoglobina glicada de 9,5% e creatinina sérica de 0,8 mg/dL. Qual das condutas é a mais adequada para o seguimento desse caso?

Alternativas

1. A) Suspender os medicamentos orais, iniciar insulina NPH 10 Ul subcutânea pela manhã e 20 Ul à noite. Monitorar a glicemia pré-prandial, e, quando estiver controlada, medir a glicemia pós-prandial para avaliação da introdução da insulina regular.
2. B) Aumentar a glicazida para 60 mg ao dia, aumentar a metformina para 1 g, 3 vezes ao dia, repetir exames em 1 mês. Iniciar insulina se estiverem alterados; pactuar com o paciente a possibilidade de insulinização no retorno.
3. C) Manter a dose de metformina e glicazida, iniciar insulina NPH 10 Ul subcutânea à noite, associada à monitorização glicêmica de jejum. Ajustar 2 a 3 Ul a cada 2 a 3 dias, até atingir a meta da glicemia de jejum.
4. D) Trocar a glicazida por glibenclamida 20 mg por dia, aumentar a metformina para 1 g, 3 vezes ao dia, solicitar novos exames em 1 mês. Pactuar com o paciente a possibilidade de insulinização no retorno.

Pérola Clínica

DM2 com HbA1c > 9% em terapia oral máxima → Iniciar insulina basal (NPH noturna) = Manter antidiabéticos orais e ajustar insulina.

Resumo-Chave

Em pacientes com Diabetes Mellitus tipo 2 e hemoglobina glicada (HbA1c) acima de 9% em uso de terapia oral otimizada, a insulinização basal é a conduta mais adequada; a insulina NPH noturna é uma boa opção inicial, mantendo os antidiabéticos orais e realizando ajustes conforme a glicemia de jejum.

Contexto Educacional

O tratamento do Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) é progressivo, e a insulinização torna-se necessária quando a terapia oral máxima não consegue atingir as metas glicêmicas. No caso apresentado, com uma hemoglobina glicada (HbA1c) de 9,5% em uso de metformina e glicazida, o paciente está descompensado, indicando falha da terapia oral e a necessidade de introdução de insulina. A creatinina sérica normal (0,8 mg/dL) indica boa função renal, o que é importante para a escolha e ajuste de medicamentos. A conduta mais adequada é iniciar a insulina basal, que visa controlar a glicemia de jejum e reduzir a HbA1c. A insulina NPH noturna é uma opção eficaz e custo-efetiva para esse propósito. É fundamental manter os antidiabéticos orais, como metformina e glicazida, pois eles atuam por mecanismos diferentes e complementares à insulina. O ajuste da dose de insulina deve ser gradual e baseado na monitorização da glicemia de jejum, visando atingir as metas individualizadas para o paciente. Aumentar as doses de medicamentos orais em um paciente já em terapia otimizada com HbA1c tão elevada geralmente não é suficiente e atrasa o controle glicêmico, aumentando o risco de complicações. A troca de sulfonilureias (glicazida por glibenclamida) não traria benefício significativo e a glibenclamida, em particular, tem maior risco de hipoglicemia. A insulinização é uma etapa importante no manejo do DM2 e deve ser introduzida de forma clara e pactuada com o paciente.

Perguntas Frequentes

Quando considerar a insulinização em DM2?

A insulinização é indicada quando a HbA1c permanece acima da meta (geralmente >7-8%, ou >9% em alguns casos) apesar da terapia oral otimizada.

Qual o tipo de insulina mais comum para iniciar a insulinização basal?

A insulina NPH é frequentemente utilizada como insulina basal, administrada à noite para controlar a glicemia de jejum.

Como ajustar a dose da insulina NPH noturna?

A dose inicial é geralmente baixa (ex: 10 UI) e ajustada em 2 a 3 UI a cada 2 a 3 dias, com base nos valores da glicemia de jejum, até atingir a meta.

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