Insulinização no DM2: Quando e Como Iniciar a Insulina Basal

AMP - Associação Médica do Paraná — Prova 2020

Enunciado

Paciente sexo feminino 50 anos, é portadora de Diabetes. Está em uso de Metformina XR 500mg 4cp/dia e Glibenclamida 5mg 1 cp 3x/dia. Chega à consulta com glicemia capilar de 290 e resultado da última HbA1c: 9,1%. Peso: 92kg e altura: 1,60m. Sobre a condução desse caso, é correto afirmar que a

Alternativas

1. A)  insulinização plena é o primeiro passo e a dose inicial é de 1 UI/kg/dia.
2. B)  metformina poderá ser retirada se a insulina NPH for introduzida.
3. C)  dose de glibenclamida deve ser aumentada e a introdução da insulina NPH deve ser iniciada pela manhã.
4. D)  prática de atividade física e melhorias nos hábitos alimentares já são irrelevantes nessa fase do tratamento.
5. E)  Insulina NPH ao deitar deve ser iniciada e os ajustes da dose devem basear-se na glicemia de jejum.

Pérola Clínica

DM2 com HbA1c > 9% em terapia oral máxima → Iniciar insulina basal (NPH ao deitar) e ajustar pela glicemia de jejum.

Resumo-Chave

Pacientes com DM2 e HbA1c significativamente elevada (>9%) apesar da terapia oral máxima (Metformina e sulfonilureia) necessitam de insulinização. A estratégia inicial mais comum é a introdução de insulina basal (NPH ao deitar ou análogo de longa duração), com ajustes baseados na glicemia de jejum para otimizar o controle.

Contexto Educacional

O Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) é uma doença crônica e progressiva que frequentemente requer a intensificação do tratamento ao longo do tempo. Quando a terapia oral máxima, geralmente com metformina e uma sulfonilureia, não é suficiente para atingir as metas glicêmicas (HbA1c > 7%, ou individualizada), a insulinização torna-se necessária. Este é um cenário comum na prática clínica e em questões de residência. A paciente do caso apresenta uma HbA1c de 9,1%, indicando um controle glicêmico muito inadequado, apesar de estar em doses elevadas de metformina e glibenclamida. Nestes casos, a introdução de insulina é o próximo passo. A estratégia preferencial para iniciar a insulinização no DM2 é a adição de insulina basal, que visa controlar a produção hepática de glicose e, consequentemente, a glicemia de jejum. A insulina NPH, administrada ao deitar, é uma opção eficaz e custo-efetiva para esse propósito. A dose inicial de insulina NPH é geralmente baixa (ex: 10 UI ou 0,1-0,2 UI/kg) e deve ser ajustada gradualmente. O principal parâmetro para o ajuste da insulina basal noturna é a glicemia de jejum do dia seguinte. A metformina deve ser mantida, pois oferece benefícios adicionais e ajuda a reduzir a necessidade de insulina. A glibenclamida, uma sulfonilureia, pode ser mantida inicialmente, mas sua dose pode precisar ser reduzida ou até mesmo suspensa para evitar hipoglicemia, à medida que a dose de insulina aumenta. A insulinização plena (múltiplas doses) é geralmente reservada para quando a insulina basal não é suficiente para atingir o controle.

Perguntas Frequentes

Quando se deve considerar a insulinização em pacientes com Diabetes Mellitus tipo 2?

A insulinização é considerada quando o controle glicêmico (HbA1c) permanece elevado (>8-9%) apesar da otimização da terapia oral combinada, ou em casos de descompensação metabólica grave.

Qual a estratégia inicial de insulinização mais comum para DM2?

A estratégia mais comum é a introdução de insulina basal, como a insulina NPH administrada ao deitar ou um análogo de insulina de ação prolongada, para controlar a glicemia de jejum.

Como ajustar a dose da insulina NPH noturna?

A dose da insulina NPH noturna deve ser ajustada com base nos valores da glicemia de jejum do dia seguinte, buscando atingir as metas glicêmicas individuais do paciente.

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