MedEvo Simulado — Prova 2026
Uma paciente de 68 anos, portadora de obesidade grau III (IMC 42 kg/m²) e fibrilação atrial crônica em uso regular de rivaroxabana, procura o serviço de Cirurgia Vascular devido a uma ferida persistente em face medial de tornozelo esquerdo há 8 meses, com episódios de dor e secreção serosa intermitente. Ao exame físico, apresenta úlcera de 4 cm de maior diâmetro, com fundo granulogranulomatoso e bordos bem definidos, circundada por área de hiperpigmentação ocre e endurecimento cutâneo (lipodermatoesclerose). Os pulsos pedioso e tibial posterior são amplos e simétricos. O mapeamento duplex (Doppler colorido) revela refluxo em toda a extensão da veia safena magna esquerda, com diâmetro de 9,5 mm no terço proximal da coxa, e sistema venoso profundo pérvio e competente, sem sinais de sequela de trombose. Com base no quadro clínico e nas evidências atuais para o manejo da insuficiência venosa crônica avançada, a conduta mais adequada para acelerar a cicatrização da úlcera e reduzir o risco de recorrência é:
Úlcera venosa ativa (C6) + Refluxo de safena → Termoablação precoce + Compressão.
O tratamento cirúrgico precoce do refluxo venoso superficial, preferencialmente por métodos endovasculares, acelera significativamente a cicatrização de úlceras venosas e reduz a taxa de recorrência.
A insuficiência venosa crônica (IVC) em estágio avançado (CEAP C6) manifesta-se por úlceras que impactam severamente a qualidade de vida. A fisiopatologia envolve a hipertensão venosa persistente que leva a alterações microcirculatórias e inflamação tecidual. Evidências modernas romperam o paradigma de esperar a cicatrização da úlcera para operar. A ablação endovenosa térmica é hoje recomendada como primeira linha pelas principais diretrizes internacionais (SVS/AVF e ESVS) devido à sua eficácia superior e menor morbidade em comparação ao stripping cirúrgico.
Estudos clínicos randomizados, como o ensaio ESCHAR e o EVRA, demonstraram que a intervenção precoce no refluxo venoso superficial acelera a cicatrização de úlceras venosas. A termoablação (laser ou radiofrequência) é preferível à safenectomia convencional (stripping) em pacientes com úlcera ativa (CEAP C6) por ser menos invasiva, apresentar menor risco de infecção de sítio cirúrgico em áreas de lipodermatoesclerose e permitir um retorno mais rápido às atividades, além de ser segura em pacientes obesos e anticoagulados.
A terapia compressiva é o pilar fundamental do tratamento da insuficiência venosa crônica avançada. Ela atua reduzindo a hipertensão venosa ambulatorial, melhorando o retorno venoso e diminuindo o edema. Para úlceras ativas, recomenda-se compressão de alta pressão (geralmente >40 mmHg), que pode ser aplicada através de bandagens multicamadas ou meias elásticas específicas para úlceras. A combinação da compressão com o tratamento cirúrgico do refluxo oferece os melhores resultados clínicos.
Pacientes em uso de novos anticoagulantes orais (DOACs), como a rivaroxabana, podem ser submetidos a procedimentos endovenosos de termoablação com segurança. Frequentemente, opta-se pela suspensão temporária (24-48h antes) dependendo do risco hemorrágico do procedimento e do risco trombótico do paciente. No entanto, por ser uma técnica minimamente invasiva realizada por punção, o risco de sangramento é significativamente menor do que na safenectomia convencional, tornando a termoablação ideal para este perfil de paciente.
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