Pericardite Urêmica e IRC: Manejo da Urgência Dialítica

INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2020

Enunciado

Uma mulher de 58 anos de idade, portadora há longa data de diabete melito tipo 2 e de hipertensão arterial sistêmica (HAS), é internada em hospital terciário com queixas de náuseas, vômitos, soluços e dor precordial ventilatório-dependente. O quadro se iniciou na véspera, quando procurou o pronto-socorro, onde realizou alguns exames complementares que revelaram glicose = 145 mg/dL (valor referência: 70 a 99 mg/dL), ureia = 264 mg/dL (valor referência: 20 a 40 mg/dL), creatinina = 12,8 mg/dL (valor de referência: 0,7 a 1,2 mg/dL) e potássio = 5,8 mEq/L (valor de referência: 3,5 a 5,2 mEq/L), além da presença, no eletrocardiograma convencional, de supradesnivelamento difuso (exceto em AVR e V1) do segmento ST, com ondas T positivas (exceto as duas derivações anteriores) e infra do segmento PR. Foi administrado gluconato de cálcio e endovenoso e resina de troca catiônica via oral (VO), sendo solicitada transferência para internação hospitalar. A paciente havia parado de fazer acompanhamento médico regular, não comparecendo às consultas nos 2 últimos anos. Entretanto, continuava fazendo uso dos seguintes fármacos: metformina 500 mg VO duas vezes ao dia; hidroclorotiazida 25 mg/dia VO; e anlodipino 10 mg VO duas vezes ao dia. Durante exame físico, a paciente se revela sonolenta, bradipsíquica, com hálito desagradável em com soluços. Está hipocorada (2+/4+), com mucosas úmidas, acianótica, anictérica e afebril. O ritmo cardíaco é regular, em 2 tempos, sendo auscultado um ruído sistólico rude em borda esternal esquerda baixa, além de um sopro sistólico de baixa intensidade pancardíaco. Há turgência jugular patológica, mas não há pulso paradoxal arterial ou venoso. Além disso, apresenta PA = 180 x 100 mmHg; FC = 122 bpm; FR 26 irpm. A ausculta pulmonar evidencia redução no murmúrio vesicular nas bases, estendendo-se ao terço médio do hemitórax direito. Membros inferiores revelam edema 2+/4+, não havendo sinais de trombose venosa. Considerando o caso apresentado, assinale a alternativa que indica corretamente quais são as condutas que o plano de cuidados dessa paciente deve incluir nesse momento.

Alternativas

1. A) Iniciar terapia dialítica imediata por via de uma fístula arteriovenosa; melhorar o controle glicêmico através da associação de insulinização ao fármaco hipoglicemiante já em uso; e ajustar os fármacos para controle da HAS, incluindo a associação de furosemida ao esquema em curso.
2. B) Providenciar acesso venoso profundo com cateter duplo lúmen para início de terapia dialítica; suspender o esquema antidiabético oral, mantendo controle glicêmico apenas através de insulinização; e ajustar os fármacos para controle de HAS, incluindo a suspensão do uso da hidroclorotiazida.
3. C) Puncionar o líquido pericárdico para definir a causa da pericardite, tratando-a adequadamente; melhorar o controle glicêmico através da associação de insulinização ao fármaco hipoglicemiante já em uso; e ajustar os fármacos para controle da HAS, incluindo a suspensão do uso da hidroclorotiazida.
4. D) Encaminhar a paciente para a cateterismo coronário e possível revascularização percutânea; suspender o esquema antidiabético oral, mantendo controle glicêmico apenas através de insulinização; e ajustar os fármacos para controle da HAS, incluindo a associação de furosemida ao esquema em curso.

Pérola Clínica

Pericardite urêmica, hipercalemia grave e uremia sintomática → diálise de urgência e suspensão de fármacos nefrotóxicos.

Resumo-Chave

A paciente apresenta insuficiência renal crônica agudizada com uremia grave (náuseas, vômitos, soluços, sonolência, hálito urêmico), hipercalemia severa e pericardite urêmica, que são indicações absolutas para diálise de urgência. Além disso, medicamentos como metformina e hidroclorotiazida são contraindicados na disfunção renal grave e devem ser suspensos.

Contexto Educacional

A insuficiência renal crônica (IRC) é uma condição progressiva que, quando não controlada, pode levar a complicações graves, incluindo a uremia. A uremia é uma síndrome clínica causada pelo acúmulo de toxinas urêmicas, manifestando-se com sintomas gastrointestinais (náuseas, vômitos, soluços), neurológicos (sonolência, bradipsiquismo, encefalopatia) e cardiovasculares (pericardite urêmica). O caso apresenta uma paciente com IRC agudizada, evidenciada por níveis extremamente elevados de ureia e creatinina, além de hipercalemia grave e pericardite urêmica. A pericardite urêmica é uma indicação clássica de diálise de urgência, assim como a hipercalemia refratária e a uremia sintomática. O supradesnivelamento difuso do segmento ST no ECG, com infra do PR, é um achado típico de pericardite. O plano de cuidados deve priorizar a estabilização do paciente e a remoção das toxinas urêmicas. Isso inclui a providência de acesso venoso profundo para início imediato de terapia dialítica. Além disso, é crucial revisar e suspender medicamentos que podem ser prejudiciais na disfunção renal grave, como a metformina (risco de acidose lática) e a hidroclorotiazida (ineficaz e pode agravar a lesão renal). O controle glicêmico deve ser feito com insulina, e a hipertensão arterial deve ser manejada com fármacos seguros para a IRC, como o anlodipino, e considerando a furosemida para controle volêmico, embora a diálise seja a principal medida para a sobrecarga.

Perguntas Frequentes

Quais são as indicações de diálise de urgência na insuficiência renal?

As indicações de diálise de urgência incluem acidose metabólica grave refratária, hipercalemia grave refratária, sobrecarga volêmica refratária, uremia sintomática (encefalopatia, pericardite, sangramento urêmico) e intoxicações exógenas dialisáveis.

Como a pericardite urêmica se manifesta no eletrocardiograma (ECG)?

A pericardite urêmica pode se manifestar no ECG com supradesnivelamento difuso do segmento ST (exceto em aVR e V1) e infra do segmento PR, sem as alterações recíprocas típicas do infarto agudo do miocárdio. Em casos de derrame pericárdico significativo, pode haver baixa voltagem.

Quais medicamentos devem ser ajustados ou suspensos na insuficiência renal grave?

Na insuficiência renal grave, medicamentos como metformina (risco de acidose lática), diuréticos tiazídicos (ineficazes e podem agravar a disfunção renal), AINEs, alguns antibióticos e contrastes iodados devem ser ajustados ou suspensos. A insulinização pode ser necessária para controle glicêmico.

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