UESPI - Universidade Estadual do Piauí — Prova 2019
Paciente, 80 anos, é admitido na urgência com choque hipovolêmico, após politrauma e sangramento por lesões cortantes em membros inferiores. À admissão: hipotenso (80x40 mmHg), creatinina 2,6mg/dlL, uréia 90 mg/dL. Anúrico. Baseado neste caso, marque a alternativa com diagnóstico correto com os achados clínicos e laboratoriais, esperados.
IRA pós-choque/trauma com anúria e creatinina/ureia elevadas → suspeitar de IRA renal (NTA), com urina diluída e sódio normal.
Em um paciente idoso com choque hipovolêmico prolongado e anúria, a lesão renal aguda pré-renal pode evoluir para uma lesão renal aguda intrínseca, mais especificamente necrose tubular aguda (NTA). Nesses casos, os túbulos renais perdem a capacidade de concentrar a urina e reabsorver sódio, resultando em densidade urinária baixa e sódio urinário normal ou elevado.
A Insuficiência Renal Aguda (IRA) é uma síndrome caracterizada pela perda súbita da função renal, resultando em acúmulo de produtos nitrogenados e distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básicos. Em pacientes idosos com politrauma e choque hipovolêmico prolongado, como no caso apresentado, a IRA é uma complicação grave e comum. Inicialmente, o quadro pode ser de IRA pré-renal devido à hipoperfusão, mas a isquemia persistente pode evoluir para uma lesão renal intrínseca, mais comumente a Necrose Tubular Aguda (NTA). A NTA é a forma mais comum de IRA intrínseca e ocorre devido a danos diretos às células tubulares renais, seja por isquemia prolongada ou por agentes nefrotóxicos. Clinicamente, o paciente pode apresentar oligúria ou anúria, com elevação de creatinina e ureia. Os achados laboratoriais urinários são cruciais para diferenciar a NTA da IRA pré-renal. Na NTA, os túbulos danificados perdem a capacidade de concentrar a urina e reabsorver sódio, resultando em uma urina mais diluída (densidade urinária baixa, osmolaridade urinária baixa) e sódio urinário normal ou elevado. O manejo da NTA envolve o tratamento da causa subjacente (neste caso, o choque hipovolêmico), suporte hemodinâmico, correção de distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básicos, e, se necessário, terapia de substituição renal. A identificação precoce da transição de IRA pré-renal para NTA é vital para o prognóstico do paciente.
Os principais tipos de IRA são pré-renal (por hipoperfusão), renal (por lesão intrínseca do parênquima renal, como necrose tubular aguda) e pós-renal (por obstrução do fluxo urinário).
A diferenciação é feita por parâmetros urinários: na IRA pré-renal, a urina é concentrada (densidade alta, osmolaridade alta) e o sódio urinário é baixo (<20 mEq/L); na NTA, a urina é mais diluída (densidade baixa, osmolaridade baixa) e o sódio urinário é normal ou alto (>40 mEq/L).
A NTA após choque hipovolêmico ocorre devido à isquemia renal prolongada, que causa dano direto às células tubulares renais. Essa lesão impede a reabsorção de água e eletrólitos, levando à perda da capacidade de concentração urinária.
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