UFT - Universidade Federal do Tocantins — Prova 2015
Paciente 75 anos, portador de insuficiência cardíaca após IAM há 3 anos, em uso de Furosemida, Espironolactona,Losartana, Carvedilol, AAS e Sinvastatina. Há 48 horas evoluindo com queda do estado geral, febre, diarreia aquosa (5 episódios/dia), vômitos, sonolência excessiva e oligúria (300 ml/dia). Ao exame clínico: rebaixado, desidratado ( +++/4+). PA = 80 x 40 mm Hg ; Exames laboratoriais: Na = 145,0; K = 3,3 ; Ureia = 123,0; Creatinina = 2,2; Sódio Urinário = 10,0; FENa = 0,05; USG de rins e vias urinárias = sem alterações. Assinale a hipótese diagnóstica para este caso:
Paciente desidratado, hipotenso, oligúrico, FENa < 1% e sódio urinário < 20 mEq/L → IRA pré-renal.
O quadro clínico de desidratação grave (diarreia, vômitos, hipotensão, oligúria) em um paciente com insuficiência cardíaca, associado a exames laboratoriais que indicam hipoperfusão renal (FENa < 1% e sódio urinário baixo), é altamente sugestivo de insuficiência renal aguda pré-renal. A USG normal descarta causa pós-renal.
A insuficiência renal aguda (IRA) é uma síndrome caracterizada pela perda súbita da função renal, resultando em acúmulo de produtos nitrogenados e distúrbios hidroeletrolíticos. A IRA é classificada em pré-renal, renal (intrínseca) e pós-renal, sendo a IRA pré-renal a forma mais comum, correspondendo a aproximadamente 60-70% dos casos. A IRA pré-renal ocorre devido à hipoperfusão renal, ou seja, uma redução do fluxo sanguíneo para os rins, sem dano estrutural intrínseco ao parênquima renal. As causas mais frequentes incluem desidratação (como no caso de diarreia e vômitos), hemorragias, choque (séptico, cardiogênico, hipovolêmico) e uso de medicamentos que afetam a hemodinâmica renal (como AINEs, IECA/BRA em certas condições). O paciente do caso apresenta um quadro clássico de desidratação grave com hipotensão e oligúria. Os exames laboratoriais são cruciais para o diagnóstico diferencial. Na IRA pré-renal, o rim tenta compensar a hipoperfusão reabsorvendo avidamente sódio e água, resultando em um sódio urinário baixo (< 20 mEq/L) e uma fração de excreção de sódio (FENa) < 1%. A ultrassonografia renal normal é importante para descartar uma causa pós-renal (obstrutiva). O tratamento consiste na correção da causa subjacente da hipoperfusão, geralmente com reposição volêmica. É um tema de grande relevância para a prática clínica e para as provas de residência.
A IRA pré-renal é caracterizada por uma redução da perfusão renal, levando a oligúria, aumento da ureia e creatinina, FENa < 1%, sódio urinário < 20 mEq/L e densidade urinária > 1.020.
Na IRA pré-renal, o rim tenta compensar a hipoperfusão reabsorvendo sódio e água (FENa baixo, sódio urinário baixo). Na NTA, há dano tubular, resultando em incapacidade de reabsorver sódio (FENa > 2%, sódio urinário alto).
A conduta inicial é a reposição volêmica agressiva com cristaloides para restaurar a perfusão renal, a menos que haja contraindicação como sobrecarga hídrica iminente.
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