AMP - Associação Médica do Paraná — Prova 2022
Suzana, 42 anos, há 3 dias com disúria, polaciúria e urina de odor fétido. Presumiu diagnóstico de cistite após breve pesquisa na internet e tomou Levofloxacina 500mg/dia por conta. Começou a apresentar náuseas e vômitos incoercíveis. Apesar de melhora dos sintomas urinários, sem resolução das náuseas e vômitos. Procurou pronto atendimento, onde foram realizados exames complementares. Creatinina séria 1,7mg/dL , ureia séria 130mg/dL. Parcial de urina com densidade elevada, sem proteinúria, leucocitúria ou hematúria. Ultrassonografia de aparelho urinário normal. Baseado na história clínica e nos exames complementares, qual a provável etiologia da disfunção renal aguda?
Vômitos incoercíveis + ↑ creatinina/ureia + densidade urinária ↑ + USG renal normal → IRA pré-renal por depleção.
A IRA pré-renal é causada por hipoperfusão renal, frequentemente por depleção de volume. Os vômitos incoercíveis levam à desidratação, que reduz o fluxo sanguíneo renal, resultando em elevação da creatinina e ureia, e urina concentrada sem alterações intrínsecas no parênquima renal.
A Insuficiência Renal Aguda (IRA) é uma síndrome clínica caracterizada por uma rápida deterioração da função renal, resultando em acúmulo de produtos nitrogenados. A IRA pré-renal é a forma mais comum, representando cerca de 60-70% dos casos, e é crucial para o residente reconhecer sua etiologia e manejo precoce para evitar progressão para IRA intrínseca. A fisiopatologia da IRA pré-renal reside na hipoperfusão renal, que leva a uma redução da taxa de filtração glomerular. No caso apresentado, os vômitos incoercíveis causaram depleção de volume, diminuindo o fluxo sanguíneo renal. Os rins, em resposta, tentam conservar volume e sódio, o que se manifesta por densidade urinária elevada e ausência de proteinúria ou alterações no sedimento, e ultrassonografia normal, indicando que o parênquima renal não foi diretamente lesado. O tratamento da IRA pré-renal é focado na correção da causa subjacente da hipoperfusão. No caso de depleção de volume, a reposição hídrica adequada é fundamental. É importante monitorar a resposta à fluidoterapia e a função renal. A não correção da causa pode levar à progressão para necrose tubular aguda, uma forma de IRA intrínseca, que tem pior prognóstico e requer manejo mais complexo.
A IRA pré-renal é caracterizada por elevação da creatinina e ureia séricas, com uma relação ureia/creatinina geralmente >20:1. O parcial de urina tipicamente mostra densidade urinária elevada e sódio urinário baixo (<20 mEq/L), indicando tentativa de conservação de volume pelos rins.
A diferenciação envolve a análise do sedimento urinário e exames de imagem. Na IRA pré-renal, o sedimento é geralmente normal ou com cilindros hialinos, e a ultrassonografia renal é normal. Na IRA intrínseca, podem-se encontrar cilindros granulosos, leucocitúria, hematúria, ou alterações parenquimatosas na imagem.
As causas mais comuns incluem depleção de volume (hemorragia, vômitos, diarreia, desidratação), insuficiência cardíaca, cirrose com ascite, e uso de medicamentos que afetam a hemodinâmica renal, como AINEs e IECA/BRA.
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