SMS Curitiba - Secretaria Municipal de Saúde de Curitiba (PR) — Prova 2023
Paciente masculino de 70 anos, com história de Acidente Vascular Cerebral isquêmico há 8 anos, sem sequelas, em uso de anlodipino 10 mg/dia. Em sua última consulta, apresentou controle pressórico repleto de valores fora da meta, sempre em torno de 190 mmHg. O paciente negou qualquer mudança de hábitos incluindo a dieta e está fazendo uso regular da medicação. Apresentou os exames: creatinina = 1,0 mg/dl; ureia = 39 mg/dl; potássio K = 3,6 mEq/L. Optou-se pela introdução de enalapril e hidroclorotiazida. Na consulta de retorno em 60 dias, os exames de controle revelaram: creatinina = 2,8 mg/dl; ureia = 196 mg/dL; potássio K = 5,1 mEq/L. As condutas para esta paciente devem ser, respectivamente:
AKI + Hipercalemia pós-IECA/Diurético: Suspender diurético e investigar causa renal.
O aumento significativo de creatinina e potássio após introdução de diurético e IECA em idoso com HAS refratária sugere disfunção renal. A suspensão do diurético pode ser considerada para reverter a depleção volêmica que pode ter contribuído para a lesão renal aguda, e a ultrassonografia de abdome total é um exame inicial para investigar causas renais.
A hipertensão arterial refratária, definida como pressão arterial não controlada apesar do uso de três ou mais anti-hipertensivos de classes diferentes, incluindo um diurético, é um desafio clínico comum, especialmente em idosos. Nesses pacientes, a introdução de novas medicações requer monitoramento rigoroso da função renal e dos eletrólitos, devido ao risco aumentado de efeitos adversos. O desenvolvimento de insuficiência renal aguda (IRA) e hipercalemia após o início de um inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA) e um diurético tiazídico é um cenário preocupante. Enquanto o IECA é um potente anti-hipertensivo, ele pode precipitar ou agravar a IRA e a hipercalemia, especialmente na presença de estenose bilateral da artéria renal ou em rim único. Diuréticos, por sua vez, podem causar depleção volêmica e, consequentemente, IRA pré-renal. Diante de um quadro de IRA e hipercalemia, a primeira conduta é suspender os medicamentos que podem estar contribuindo para o quadro, como o IECA e o diurético. A investigação diagnóstica deve incluir exames de imagem. Embora a ultrassonografia com Doppler de artérias renais seja mais específica para estenose de artéria renal, a ultrassonografia de abdome total é um exame inicial que pode fornecer informações sobre a morfologia renal, presença de hidronefrose (causa pós-renal) e outras alterações estruturais que podem estar contribuindo para a disfunção renal.
Causas comuns incluem nefroesclerose hipertensiva, estenose de artéria renal, nefrotoxicidade por medicamentos (como AINEs, IECA/BRA em estenose bilateral) e depleção volêmica.
A hidroclorotiazida, como diurético, pode causar depleção volêmica, levando a uma redução da perfusão renal e, consequentemente, a uma insuficiência renal aguda pré-renal, especialmente em pacientes idosos ou com comorbidades.
A ultrassonografia de abdome total é um exame inicial importante para avaliar o tamanho e a morfologia dos rins, identificar sinais de hidronefrose (obstrução), e pode fornecer pistas sobre doenças renais crônicas ou outras patologias.
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