HOS/BOS - Hospital Oftalmológico de Sorocaba - Banco de Olhos (SP) — Prova 2022
Homem, 57 anos, portador de cirrose hepática de etiologia alcoólica, em uso regular de espironolactona 200 mg e furosemida 80 mg/dia, interna por agravamento da ascite, sem outras queixas. Clinicamente e hemodinamicamente estável. Exames laboratoriais: hemoglobina = 12,4 g/dL; bilirrubina total = 2,9 mg/dL; albumina = 2,7 g/L; creatinina = 2,61 mg/dL (prévia 0,9 mg/dL); sódio = 133 mEq/L; potássio = 4,7 mEq/L; paracentese diagnóstica evidencia líquido ascítico com: leucócitos = 150/mm³ (90% linfócitos); proteína total = 1,1 g/L; albumina = 0,8 g/L; glicose = 97 mg/dL. A conduta clínica inicial adequada para esse paciente é:
Cirrótico com IRA e ascite → Suspender diuréticos, triagem infecciosa e expansão volêmica com albumina.
O paciente cirrótico com ascite e elevação aguda da creatinina (IRA) deve ter os diuréticos suspensos imediatamente. A triagem infecciosa é crucial para excluir PBE ou outras infecções. A expansão volêmica com albumina é a conduta inicial para diferenciar entre necrose tubular aguda e síndrome hepatorrenal, além de ser terapêutica para esta última.
Pacientes com cirrose hepática e ascite frequentemente desenvolvem complicações graves, como a insuficiência renal aguda (IRA). A elevação da creatinina em um paciente cirrótico com ascite é um sinal de alerta que exige uma abordagem rápida e sistemática, pois pode indicar desde uma IRA pré-renal (hipovolemia) até a temida Síndrome Hepatorrenal (SHR). A conduta inicial para um cirrótico com IRA e ascite inclui a suspensão imediata de diuréticos, que podem agravar a hipovolemia e a disfunção renal. É fundamental realizar uma triagem infecciosa completa, incluindo paracentese diagnóstica, para excluir peritonite bacteriana espontânea (PBE) ou outras infecções que podem precipitar a IRA. No caso apresentado, a paracentese com predomínio linfocitário e baixa contagem de leucócitos afasta a PBE como causa primária. A expansão volêmica com albumina é a pedra angular do tratamento inicial. Ela serve tanto como teste diagnóstico para diferenciar IRA pré-renal de SHR (se houver melhora da creatinina, sugere IRA pré-renal) quanto como tratamento para a SHR. A albumina melhora a perfusão renal e a hemodinâmica sistêmica, sendo crucial para estabilizar o paciente enquanto se investigam outras causas e se planeja o tratamento definitivo.
A suspensão dos diuréticos é crucial para evitar a piora da hipovolemia e da função renal. A IRA em cirróticos pode ser pré-renal (volêmica-dependente) ou Síndrome Hepatorrenal, e os diuréticos podem agravar ambas as condições.
A albumina é preferida para expansão volêmica em cirróticos com IRA, especialmente na suspeita de Síndrome Hepatorrenal, pois melhora a perfusão renal e tem um papel na modulação da resposta inflamatória e na estabilização hemodinâmica.
A PBE é diagnosticada pela contagem de polimorfonucleares (PMN) no líquido ascítico ≥ 250 células/mm³. No caso apresentado, com 90% linfócitos e leucócitos totais de 150/mm³, a PBE é improvável, indicando a necessidade de triagem infecciosa mais ampla.
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