INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2014
Um homem com 25 anos de idade, baterista de trio elétrico, deu entrada no pronto-socorro há 24 horas, vítima de extensa queimadura elétrica em rede de alta tensão. Foi transferido para Unidade de Terapia Intensiva após hidratação vigorosa e mantém estabilidade hemodinâmica com aminas vasoativas. Está evoluindo com redução do débito urinário e aumento da creatinina sérica. Está também em ventilação mecânica e o balanço hídrico de 24 horas é positivo em +3.500 mL. A medida da pressão venosa central do paciente é de 20 cmH₂O. O potássio sérico dosado hoje é de 5,5 mEq/L. O pH sérico é de 7,6 mEq/L; e o pH urinário, 6,5. O ECG está normal. Qual deve ser a conduta imediata a ser tomada para o paciente?
PVC elevada + Balanço hídrico positivo + Oligúria na IRA → Diurético de alça.
Em pacientes com queimadura elétrica e sinais de sobrecarga volêmica (PVC alta, balanço positivo), o uso de diuréticos é indicado para manejar a volemia e tentar converter a IRA oligúrica em não-oligúrica.
Queimaduras elétricas de alta tensão frequentemente causam lesão muscular profunda e rabdomiólise. A liberação de mioglobina é nefrotóxica, exigindo manutenção de débito urinário elevado (geralmente 1-2 ml/kg/h). Contudo, o manejo deve ser dinâmico. Este caso ilustra a transição da fase de ressuscitação volêmica para a fase de manutenção/manejo de complicações. Com a estabilidade hemodinâmica alcançada (uso de aminas) e sinais claros de hipervolemia, a prioridade muda para evitar o dano por congestão, utilizando diuréticos de alça para otimizar o balanço hídrico.
Embora a hidratação seja o pilar inicial para prevenir a toxicidade tubular pela mioglobina, este paciente já apresenta sinais de sobrecarga hídrica franca (PVC de 20 cmH2O e balanço positivo de 3.500 mL). Manter a hidratação agressiva nesse cenário aumenta o risco de complicações pulmonares e sistêmicas, sendo o diurético necessário para controle volêmico.
A alcalinização urinária (objetivando pH urinário > 6.5) visa reduzir a precipitação do complexo mioglobina-proteína de Tamm-Horsfall nos túbulos renais. No entanto, o paciente já apresenta pH sérico de 7.6 (alcalose) e pH urinário de 6.5, tornando a alcalinização adicional desnecessária ou até perigosa.
A avaliação hemodinâmica é chave. PVC baixa e sinais de desidratação indicam volume. PVC alta (como os 20 cmH2O do caso), edema e balanço hídrico muito positivo em paciente que não responde com débito urinário indicam que o limite da reposição volêmica foi atingido e o manejo da congestão deve iniciar.
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