SES-DF - Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal — Prova 2020
Um paciente de 75 anos de idade procurou atendimento por diminuição do volume urinário e intolerância aos esforços, associada a dor torácica ventilatório-dependente e a dor lombar de forte intensidade. Realizou exames de laboratório, que evidenciaram: hemoglobina = 8,6 g/dL, hematócrito = 25%, leucócitos = 6.600/mm3, sem particularidades no diferencial, plaquetas = 190 mil/mm3, creatinina = 4,51 mg/dL, potássio = 6,3 mEq/L, cálcio sérico corrigido = 13 mg/dL, ureia = 109 mg/dL, reserva alcalina = 12 U/L. Ao exame físico, o paciente encontrava-se em regular estado geral, hipocorado, com presença de sopro sistodiastólico 2+/4+, murmúrio vesicular reduzido em 1/3 inferior direito, edema em membros inferiores 3+/4+, abdome sem particularidades e percussão-punho-lombar (PPL) negativo, PA = 180 mmHg X 90 mmHg, FC = 97 bpm, SatO2 = 92% em ar ambiente. Considerando esse caso clínico e os conhecimentos médicos correlatos, julgue o item a seguir. Com base nos dados clínicos, há indicação de hemodiálise para esse paciente.
Indicações de diálise (AEIOU) → Acidose, Eletrólitos (K+), Insultos (toxinas), Overload, Uremia.
O paciente apresenta critérios clássicos para diálise de urgência: hipercalemia (K 6,3), acidose metabólica grave (HCO3 12), hipercalcemia (13 mg/dL) e sinais de sobrecarga volêmica refratária.
Este caso ilustra um cenário típico de emergência nefrológica. O paciente apresenta uma provável Insuficiência Renal Aguda (IRA) sobreposta a uma possível doença sistêmica (Mieloma Múltiplo sugerido pela tríade anemia, hipercalcemia e lesão renal). A decisão por hemodiálise baseia-se na falência das funções homeostáticas renais. A hipercalemia de 6,3 mEq/L é limítrofe para arritmias fatais, e a acidose metabólica com bicarbonato de 12 mEq/L indica gravidade metabólica. Além dos distúrbios metabólicos, o exame físico revela sinais de congestão (edema de membros inferiores e redução de murmúrio vesicular), o que limita o manejo clínico conservador. A hemodiálise de urgência atua corrigindo rapidamente o meio interno, prevenindo paradas cardiorrespiratórias por distúrbios eletrolíticos ou insuficiência respiratória por edema agudo de pulmão. O reconhecimento precoce dos critérios 'AEIOU' é fundamental para a redução da mortalidade em pacientes críticos.
As indicações são resumidas pelo mnemônico AEIOU: Acidose metabólica grave (pH < 7,1 ou HCO3 muito baixo) refratária ao tratamento clínico; Eletrólitos, especificamente hipercalemia grave (> 6,5 mEq/L) ou com alterações eletrocardiográficas; Intoxicações por substâncias dialisáveis (lítio, metanol, etilenoglicol, salicilatos); Overload ou sobrecarga volêmica (edema agudo de pulmão) refratária a diuréticos; e Uremia sintomática, manifestada por pericardite, encefalopatia ou sangramentos urêmicos. No caso clínico, o paciente apresenta múltiplos critérios, incluindo potássio elevado, acidose importante e sinais de congestão sistêmica e pulmonar, o que torna a indicação de terapia renal substitutiva imediata mandatória para estabilização do quadro clínico.
A hipercalcemia (cálcio corrigido de 13 mg/dL) associada a dor lombar, anemia e insuficiência renal em um paciente idoso levanta a forte suspeita de Mieloma Múltiplo. A hipercalcemia grave pode causar desidratação e piorar a função renal (vasoconstrição da arteríola aferente). Embora a hidratação vigorosa seja o tratamento inicial da hipercalcemia, a presença de oligoanúria e sobrecarga volêmica (edema 3+/4+ e SatO2 92%) contraindica a reposição volêmica agressiva, reforçando a necessidade de hemodiálise para remoção tanto do excesso de cálcio quanto do excesso de volume e escórias nitrogenadas, protegendo o paciente de complicações cardiovasculares iminentes.
A reserva alcalina de 12 U/L indica uma acidose metabólica grave. Em pacientes com insuficiência renal aguda ou crônica agudizada, a incapacidade do rim de excretar íons hidrogênio e regenerar bicarbonato leva a um consumo rápido da reserva alcalina. Quando a acidose é grave e o paciente apresenta sinais de hipervolemia, a administração de bicarbonato de sódio endovenoso é arriscada, pois pode agravar a sobrecarga de sódio e o edema pulmonar. Portanto, a hemodiálise é a via preferencial para corrigir o distúrbio ácido-básico, permitindo a reposição de bicarbonato de forma segura enquanto remove o excesso de fluidos e solutos tóxicos.
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