UNIFESP/EPM - Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina — Prova 2022
Primigesta de 36 semanas, 37 anos de idade, diabética gestacional, controlada com dieta e atividade física até a 26ª semana, quando necessitou de insulina regular nas doses de 20 UI no café da manhã, 18 UI no almoço, 18 UI no jantar e 14 UI de insulina NPH às 21 horas. Teve bom controle glicêmico até a 35ª semana, quando apresentou vários episódios de hipoglicemia. Qual é o diagnóstico mais provável?
DG em uso de insulina com hipoglicemia tardia (35-36 sem) → Insuficiência placentária por ↓ lactogênio.
A diminuição da necessidade de insulina em gestantes diabéticas no terceiro trimestre, manifestada por episódios de hipoglicemia, é um sinal de alerta para insuficiência placentária. Isso ocorre devido à redução na produção de hormônios placentários, como o lactogênio placentário, que são antagonistas da insulina, levando a uma menor resistência à insulina.
A diabetes gestacional (DG) é uma condição comum que afeta a gravidez, caracterizada por intolerância à glicose que se inicia ou é diagnosticada pela primeira vez durante a gestação. O controle glicêmico rigoroso é essencial para prevenir complicações maternas e fetais, como macrossomia, hipoglicemia neonatal e pré-eclâmpsia. A maioria das gestantes com DG necessita de dieta e atividade física, mas uma parcela significativa pode precisar de insulina para atingir as metas glicêmicas. No terceiro trimestre da gravidez, a placenta produz uma série de hormônios, como o lactogênio placentário, que atuam como antagonistas da insulina, aumentando a resistência à insulina materna. Por isso, é comum que as doses de insulina aumentem progressivamente. No entanto, se uma gestante bem controlada começa a apresentar episódios de hipoglicemia recorrente no final da gestação (após 34-35 semanas), isso pode ser um sinal de insuficiência placentária. A disfunção placentária leva à diminuição da produção desses hormônios, resultando em menor resistência à insulina e, consequentemente, menor necessidade de insulina exógena. Diante de tal quadro, a conduta deve incluir a redução da dose de insulina para evitar hipoglicemias, mas, mais importante, uma investigação aprofundada da função placentária e do bem-estar fetal. Isso pode envolver cardiotocografia, perfil biofísico fetal e ultrassonografia com Doppler para avaliar o fluxo sanguíneo uteroplacentário. O diagnóstico precoce da insuficiência placentária é crucial para o manejo adequado e para determinar o momento ideal do parto, visando a segurança materno-fetal.
Além da hipoglicemia tardia devido à redução da necessidade de insulina, outros sinais podem incluir diminuição dos movimentos fetais, restrição de crescimento intrauterino e alterações nos exames de vitalidade fetal, como cardiotocografia e perfil biofísico.
A placenta produz hormônios como o lactogênio placentário, que aumentam a resistência à insulina. Na insuficiência placentária, a produção desses hormônios diminui, reduzindo a resistência à insulina e, consequentemente, a necessidade de insulina exógena para manter o controle glicêmico.
A conduta inicial envolve a revisão e ajuste da dose de insulina para evitar novos episódios de hipoglicemia. Contudo, é fundamental investigar a causa subjacente, como a insuficiência placentária, através de exames de vitalidade fetal e monitoramento do bem-estar do feto.
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