Insuficiência Mitral Primária: Quando Indicar Cirurgia?

UFRJ/HUCFF - Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (RJ) — Prova 2025

Enunciado

Homem, 50 anos, sem outras comorbidades, é portador de insuficiência mitral primária por prolapso de válvula mitral e degeneração mixomatosa. Nega sintomas e está em classe funcional I segundo a Classificação da NYHA. Ecocardiograma: sinais de hipertensão pulmonar com pressão sistólica da artéria pulmonar (PSAP) = 55mmHg. A melhor opção terapêutica é:

Alternativas

1. A) Reparo percutâneo com clipe mitral.
2. B) Troca valvar mitral.
3. C) Valvuloplastia mitral.
4. D) Acompanhamento clínico com ecocardiograma semestral.

Pérola Clínica

IM primária grave assintomática + PSAP > 50 mmHg → Indicação de reparo valvar (Valvuloplastia).

Resumo-Chave

Na insuficiência mitral primária grave, a presença de hipertensão pulmonar (PSAP > 50 mmHg em repouso) é uma indicação formal de cirurgia, mesmo em pacientes assintomáticos.

Contexto Educacional

A insuficiência mitral (IM) primária por prolapso e degeneração mixomatosa é uma patologia comum. Quando grave, leva à sobrecarga de volume do átrio e ventrículo esquerdos. A longo prazo, essa sobrecarga resulta em remodelamento cardíaco, fibrilação atrial e hipertensão pulmonar retrógrada. A decisão cirúrgica em pacientes assintomáticos é baseada em 'gatilhos' de repercussão hemodinâmica. A pressão sistólica da artéria pulmonar (PSAP) acima de 50 mmHg é um desses marcadores de gravidade que justifica a intervenção precoce para prevenir danos irreversíveis ao ventrículo direito e melhorar o prognóstico a longo prazo.

Perguntas Frequentes

Por que preferir a valvuloplastia à troca valvar?

A valvuloplastia mitral (reparo) é preferível à troca valvar (prótese) porque preserva o aparelho subvalvar, mantém melhor a função ventricular esquerda a longo prazo, apresenta menor mortalidade operatória e evita as complicações relacionadas às próteses, como trombose, hemorragia (por anticoagulação) ou degeneração biológica.

Quais os critérios ecocardiográficos para cirurgia na IM assintomática?

Além da PSAP > 50 mmHg, as diretrizes indicam cirurgia na IM primária grave assintomática se houver queda da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE ≤ 60%), aumento do diâmetro sistólico final do VE (DSFVE ≥ 40 mm ou 45 mm dependendo da diretriz) ou início recente de fibrilação atrial.

O que define a insuficiência mitral como 'primária'?

A insuficiência mitral é classificada como primária quando o defeito está nos componentes da própria valva (folhetos, cordoalhas ou músculos papilares), como ocorre no prolapso valvar por degeneração mixomatosa ou na endocardite. Diferencia-se da secundária (funcional), onde a valva é normal, mas há disfunção ou dilatação do ventrículo esquerdo.

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