Santa Casa de Marília (SP) — Prova 2020
Homem, 56 anos de idade, assintomático, apresenta ecocardiograma transtorácico (realizado em check up cardiológico) que evidenciou insuficiência mitral grave, associada a disfunção e dilatação ventricular esquerda leve. Qual é a conduta mais adequada?
Insuficiência mitral grave + disfunção VE leve assintomática → indicação cirúrgica e coronariografia pré-operatória.
Pacientes com insuficiência mitral grave, mesmo assintomáticos, mas com sinais de disfunção ou dilatação ventricular esquerda, têm indicação cirúrgica. A coronariografia pré-operatória é essencial para avaliar doença arterial coronariana concomitante, que pode impactar a estratégia cirúrgica.
A insuficiência mitral (IM) grave é uma valvopatia comum que pode levar à sobrecarga de volume do ventrículo esquerdo (VE) e, eventualmente, à disfunção ventricular. Mesmo em pacientes assintomáticos, a presença de disfunção ou dilatação do VE é um marcador de progressão da doença e um forte preditor de desfechos adversos, indicando a necessidade de intervenção cirúrgica para reparo ou troca valvar. A decisão de intervir é complexa e baseia-se em critérios ecocardiográficos e clínicos. A avaliação pré-operatória em cirurgia cardíaca é fundamental para otimizar os resultados. A coronariografia é um exame invasivo que permite visualizar as artérias coronárias e identificar estenoses significativas. Em pacientes com IM grave que serão submetidos à cirurgia, a realização de coronariografia é padrão para descartar doença arterial coronariana (DAC) concomitante, que é comum nessa faixa etária. A identificação de DAC permite a revascularização miocárdica durante a mesma cirurgia, evitando uma segunda intervenção e melhorando o prognóstico. A conduta adequada, portanto, envolve a indicação cirúrgica baseada nos critérios de disfunção/dilatação ventricular e a realização da coronariografia como parte da avaliação pré-operatória. O acompanhamento clínico com ecocardiograma anual seria apropriado apenas para pacientes assintomáticos sem critérios de intervenção. Vasodilatadores e digoxina não são a conduta primária para a IM grave com indicação cirúrgica.
A indicação cirúrgica para insuficiência mitral grave assintomática inclui disfunção ventricular esquerda (FEVE < 60%), dilatação ventricular esquerda (DVE > 40 mm), fibrilação atrial de novo início ou hipertensão pulmonar (PSAP > 50 mmHg em repouso).
A coronariografia é crucial para identificar doença arterial coronariana concomitante, que pode ser tratada durante a mesma cirurgia cardíaca, otimizando os resultados e reduzindo riscos futuros.
Postergar a cirurgia pode levar à progressão irreversível da disfunção ventricular esquerda, aumento do risco de arritmias e piora do prognóstico a longo prazo, mesmo se o paciente estiver assintomático.
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