UNIFESP/EPM - Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina — Prova 2026
Homem, 62 anos de idade, apresenta dispneia progressiva aos moderados esforços e ortopneia há 6 meses. Exame físico: turgência jugular patológica; murmúrio vesicular presente bilateralmente com estertores crepitantes em ambas as bases; bulhas cardíacas rítmicas com presença de terceira bulha, ictus palpável no sexto espaço intercostal esquerdo na linha axilar anterior, onde se ausculta um sopro sistólico regurgitativo 3+/6+ irradiado para axila, e edema simétrico de membros inferiores 2+/4+. Qual é a causa mais provável do sopro?
Ictus desviado + B3 + Sopro sistólico em ápice → Insuficiência Mitral Funcional por dilatação do VE.
A insuficiência mitral funcional ocorre devido ao remodelamento e dilatação do ventrículo esquerdo, que afasta os músculos papilares e impede o fechamento adequado das cúspides valvares.
O quadro clínico descrito é típico de insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr). O desvio do ictus cordis para o sexto espaço intercostal na linha axilar anterior indica cardiomegalia significativa e remodelamento excêntrico. A insuficiência mitral funcional (ou secundária) é uma complicação comum desse processo, onde a valva em si é anatomicamente normal, mas sua função é prejudicada pelas alterações na geometria ventricular. O tratamento foca na terapia medicamentosa otimizada para IC (betabloqueadores, iECA/BRA/ENTRESTO, espironolactona e iSGLT2), que pode promover o remodelamento reverso e reduzir o grau de regurgitação.
É um sopro holossistólico, de alta frequência, melhor ouvido no ápice (foco mitral) com irradiação para a axila esquerda. Em casos de insuficiência cardíaca, ele frequentemente está associado a uma terceira bulha (B3) devido à sobrecarga de volume e ao enchimento ventricular rápido em um ventrículo já dilatado e complacente.
A dilatação ventricular provoca o deslocamento lateral e apical dos músculos papilares, gerando uma força de tração (tethering) nas cordoalhas que impede a coaptação central das cúspides da valva mitral. Além disso, a dilatação do anel mitral contribui para a falha no fechamento, mesmo que os folhetos valvares sejam anatomicamente normais.
A terceira bulha (B3) ocorre logo após a segunda bulha, na fase de enchimento ventricular rápido. Em adultos acima de 40 anos, é um sinal clássico de disfunção sistólica do ventrículo esquerdo e sobrecarga de volume, sendo altamente específica para o diagnóstico de insuficiência cardíaca descompensada.
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