Indicações Cirúrgicas na Insuficiência Mitral Grave

TECM Teórica - Prova Teórica de Clínica Médica — Prova 2021

Enunciado

Considere que um paciente do sexo masculino, 45 anos de idade, refere que tem evoluído com intolerância à prática esportiva, com fraqueza e prostração. Ao exame físico, apresentava crepitações pulmonares bibasais. À ausculta cardíaca apresentava sopro holossistólico irradiando para a axila, presença de bulha em galope. Após a adequada avaliação ecocardiográfica, qual é a melhor terapêutica para esse paciente?

Alternativas

1. A) Se ECO com FEVE >30%, deve ser realizada cirurgia de correção valvar.
2. B) Deve-se instituir apenas tratamento medicamentoso.
3. C) Se ECO com FEVE ≤ 30%, deve ser realizada cirurgia, independentemente do centro de tratamento.
4. D) Deve-se apenas manter observação.

Pérola Clínica

IM grave sintomática + FEVE > 30% → Cirurgia (preferencialmente plástica valvar).

Resumo-Chave

Na insuficiência mitral grave sintomática, a cirurgia é indicada se a FEVE for > 30%. Se a FEVE estiver muito reduzida (≤ 30%), o risco cirúrgico aumenta drasticamente e o benefício da intervenção é incerto.

Contexto Educacional

A insuficiência mitral (IM) crônica primária leva a uma sobrecarga de volume crônica do ventrículo esquerdo. Com o tempo, ocorre dilatação ventricular e disfunção miocárdica. O manejo clínico foca no controle de sintomas com diuréticos e otimização da pós-carga, mas a correção definitiva é mecânica. As diretrizes atuais recomendam intervenção em pacientes sintomáticos com IM grave e FEVE > 30%. Em pacientes assintomáticos, a cirurgia é considerada se houver queda da FEVE (< 60%) ou dilatação excessiva do VE.

Perguntas Frequentes

Quais os sintomas clássicos da Insuficiência Mitral grave?

Os pacientes com insuficiência mitral (IM) grave evoluem com sintomas de congestão pulmonar e baixo débito cardíaco. Clinicamente, manifestam dispneia aos esforços, ortopneia, dispneia paroxística noturna e fadiga. Ao exame físico, o achado característico é um sopro holossistólico de alta frequência no ápice, que tipicamente se irradia para a axila esquerda.

Por que a FEVE > 30% é um ponto de corte para cirurgia?

Na insuficiência mitral crônica, parte do volume sistólico é ejetado para o átrio esquerdo, o que 'superestima' a fração de ejeção (FEVE). Uma FEVE > 30% indica que o ventrículo ainda possui reserva contrátil suficiente. Quando a FEVE é ≤ 30%, o ventrículo está severamente remodelado e a cirurgia apresenta alto risco de falência cardíaca pós-operatória.

Qual a técnica cirúrgica preferencial na Insuficiência Mitral?

Sempre que anatomicamente possível, a plástica (reparo) da valva mitral é preferível à troca valvar (prótese). O reparo mitral está associado a menor mortalidade operatória, melhor preservação da função ventricular esquerda a longo prazo e evita as complicações relacionadas às próteses.

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