UNICAMP/HC - Hospital de Clínicas da Unicamp - Campinas (SP) — Prova 2025
Mulher, 37a, refere dispneia aos esforços de caráter progressivo há três anos. Antecedentes pessoais: febre reumática na infância. Exame físico: IMC = 21 kg/m², FC = 98 bpm, PA = 98/70 mmHg, ritmo cardíaco regular, ictus cordis na linha axilar anterior, compreendendo 3 polpas digitais, hipofonese da primeira bulha, hiperfonese do componente pulmonar da segunda bulha, sopro sistólico 2+/4+ em foco aórtico com irradiação para as carótidas e sopro sistólico 4+/4+ em foco mitral com irradiação para axila esquerda. A ausculta da parte superior da cabeça também revela um sopro sistólico. Certamente será encontrado no exame ecocardiográfico:
Sopro sistólico em foco mitral com irradiação para axila + ictus desviado = Insuficiência Mitral.
A febre reumática é a principal causa de valvopatias no Brasil; a insuficiência mitral crônica gera sobrecarga volumétrica e dilatação do átrio esquerdo.
A insuficiência mitral (IM) reumática é caracterizada por alterações estruturais no aparato valvar, como encurtamento de cordoalhas e retração de folhetos. Clinicamente, a sobrecarga de volume leva à dilatação do ventrículo esquerdo e do átrio esquerdo, o que explica o ictus cordis desviado para a esquerda e para baixo (linha axilar anterior) e aumentado em extensão. O ecocardiograma é o padrão-ouro para confirmar a gravidade da lesão, avaliar a fração de ejeção e medir os diâmetros das cavidades. Em pacientes jovens com história de febre reumática, o achado de sopro sistólico em foco mitral com irradiação axilar é altamente sugestivo de IM, e a dilatação atrial esquerda é uma consequência hemodinâmica quase universal nos casos moderados a graves.
O sopro da insuficiência mitral (IM) é tipicamente holossistólico, de caráter aspirativo, melhor audível no foco mitral e com irradiação clássica para a axila esquerda. Já o sopro da estenose aórtica (EA) é um sopro sistólico de ejeção, em diamante (crescente-decrescente), melhor audível no foco aórtico e que se irradia para as fúrculas e carótidas. No caso clínico apresentado, a paciente possui ambos os sopros, sugerindo uma dupla lesão valvar ou acometimento de múltiplas valvas, comum na febre reumática, mas a irradiação para axila e o ictus desviado reforçam o diagnóstico de IM importante.
Na insuficiência mitral, ocorre o refluxo de sangue do ventrículo esquerdo (VE) para o átrio esquerdo (AE) durante a sístole ventricular. Isso gera uma sobrecarga de volume crônica no AE. Com o tempo, para acomodar esse volume extra sem aumentar excessivamente a pressão pulmonar, o átrio esquerdo sofre um processo de remodelamento e dilatação. Essa dilatação é um marcador de gravidade e um fator de risco importante para o desenvolvimento de fibrilação atrial e fenômenos tromboembólicos.
A febre reumática (FR) continua sendo a principal causa de doença valvar adquirida em países em desenvolvimento, incluindo o Brasil. Ela decorre de uma resposta imune tardia a uma faringoamigdalite pelo Streptococcus pyogenes. O acometimento valvar é crônico e progressivo, sendo a valva mitral a mais frequentemente afetada (seja por insuficiência na fase aguda/subaguda ou estenose na fase crônica), seguida pela valva aórtica. O diagnóstico clínico baseia-se nos critérios de Jones, e a prevenção secundária com penicilina benzatina é crucial para evitar novos surtos e progressão da lesão valvar.
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