UERJ/HUPE - Hospital Universitário Pedro Ernesto (RJ) — Prova 2025
Mulher de 60 anos, hígida, tem histórico de emagrecimento de 5kg nas últimas duas semanas, adinamia, dor abdominal e fadiga. No exame físico, verificam-se confusão mental, icterícia +++/4+ e leve ascite. O exame laboratorial mostra leucograma = 4.000/mm³, ALT = 350 UI/L, AST = 510 UI/L, bilirrubina total = 9 mg/dL, bilirrubina direta = 3,8 mg/dL, fosfatase alcalina (FA) = 310 UI/L, albumina = 3,5 g/dL e INR = 1,7. A principal hipótese diagnóstica para o caso é de:
Encefalopatia + INR ≥ 1,5 + ausência de cirrose prévia = Insuficiência Hepática Aguda.
A insuficiência hepática aguda (IHA) caracteriza-se pela perda súbita da função hepática, manifestada por coagulopatia e alteração do sensório em pacientes sem doença hepática crônica prévia.
A insuficiência hepática aguda é uma emergência médica rara, mas de alta mortalidade. A fisiopatologia envolve uma necrose maciça de hepatócitos, levando à perda da capacidade de síntese (fatores de coagulação) e de detoxificação (amônia), resultando em encefalopatia. A classificação pode ser dividida em hiperaguda, aguda ou subaguda, dependendo do intervalo entre a icterícia e a encefalopatia, o que também auxilia na predição do prognóstico e risco de edema cerebral.
A Insuficiência Hepática Aguda (IHA) é definida pela presença de evidência de lesão hepática (elevação de transaminases e icterícia), associada obrigatoriamente a dois achados: 1) Coagulopatia, definida por um RNI (INR) ≥ 1,5; e 2) Alteração do estado mental (encefalopatia hepática). Um ponto crucial é que esses achados devem ocorrer em um paciente sem evidência de cirrose ou doença hepática crônica preexistente, com uma duração da doença geralmente inferior a 26 semanas.
A diferenciação baseia-se na história clínica e exames de imagem. Na IHA, o início é abrupto e as transaminases (AST/ALT) costumam estar marcadamente elevadas (frequentemente > 1000 UI/L, embora no caso estivessem em 500, o que ainda sugere insulto agudo). Na cirrose, há sinais de cronicidade como circulação colateral, esplenomegalia, estigmas periféricos (telangiectasias, eritema palmar) e um fígado com aspecto nodular na imagem. Embora a paciente apresentasse 'leve ascite', o quadro de confusão mental aguda e INR alterado em paciente previamente hígida direciona para IHA.
O paciente deve ser manejado em unidade de terapia intensiva (UTI) devido ao risco de edema cerebral, falência de múltiplos órgãos e necessidade de transplante hepático de emergência. A investigação etiológica deve ser imediata (triagem para hepatites virais, toxicidade por paracetamol, autoimunidade). O suporte inclui monitorização da encefalopatia, correção de distúrbios metabólicos e, em muitos casos, contato precoce com centros de transplante, já que a IHA é uma indicação de prioridade absoluta (status 1) na lista de espera.
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