Santa Casa de São Paulo - ISCMSP/FCMSCSP (SP) — Prova 2021
Um menino de doze anos de idade, previamente saudável, chegou ao pronto-socorro com história de dor abdominal em hipocôndrio direito, náuseas e icterícia há duas semanas, evoluindo com hipoatividade e confusão mental há 24 h. Exames laboratoriais mostraram: AST 1.120; ALT 1.048; fosfatase alcalina 212; bilirrubina total 4; INR 2,1; hepatite A IgM positivo; hepatite B anti-Hbc total positivo; HbsAg negativo; e anti-HCV negativo.Com base nesse caso hipotético, assinale a alternativa que apresenta a conduta a ser adotada.
Hepatite A IgM + INR > 1.5 + encefalopatia → Insuficiência Hepática Aguda = Avaliar transplante hepático.
Um menino de 12 anos com icterícia, transaminases muito elevadas, INR de 2,1 e confusão mental (encefalopatia) configura um quadro de insuficiência hepática aguda. A positividade do IgM para Hepatite A indica que esta é a causa provável. Nesses casos graves, a conduta é internação imediata e avaliação urgente para transplante hepático, pois a hepatite A, embora geralmente autolimitada, pode evoluir para forma fulminante.
A insuficiência hepática aguda (IHA) é uma síndrome rara, mas devastadora, caracterizada por disfunção hepática grave com coagulopatia e encefalopatia hepática em pacientes sem doença hepática preexistente. A Hepatite A, embora classicamente benigna e autolimitada, é uma das causas infecciosas mais comuns de IHA em crianças e adultos jovens. A rápida progressão da doença e a alta mortalidade tornam o reconhecimento precoce e a conduta adequada cruciais para a sobrevida do paciente. A fisiopatologia da IHA por Hepatite A envolve uma resposta imune intensa que leva à necrose hepatocelular maciça. Os sinais de alerta incluem icterícia progressiva, náuseas, vômitos, dor abdominal, e, mais criticamente, o desenvolvimento de encefalopatia (alteração do estado mental) e coagulopatia (evidenciada por INR elevado). A elevação das transaminases é marcante, mas o INR e a encefalopatia são os principais marcadores de gravidade. O diagnóstico é confirmado pela sorologia IgM positiva para Hepatite A. A conduta em casos de IHA é uma emergência médica. O paciente deve ser internado em unidade de terapia intensiva para monitorização rigorosa e manejo das complicações, como edema cerebral, sangramentos e infecções. A avaliação para transplante hepático é imperativa, e os critérios de King's College são frequentemente utilizados para determinar a necessidade. O transplante hepático é a única opção curativa para muitos desses pacientes, e a agilidade na avaliação e encaminhamento pode ser determinante para o prognóstico.
O diagnóstico de insuficiência hepática aguda (IHA) é baseado na presença de coagulopatia (INR ≥ 1,5) e encefalopatia hepática, em um paciente sem doença hepática preexistente, com duração dos sintomas de icterícia menor que 26 semanas.
Embora a Hepatite A seja geralmente benigna e autolimitada, em uma pequena porcentagem de casos, pode ocorrer uma resposta imune exacerbada que leva à necrose maciça dos hepatócitos, resultando em insuficiência hepática fulminante, especialmente em idosos ou pacientes com comorbidades.
Os critérios de King's College são amplamente utilizados para indicar transplante hepático na IHA. Para hepatite viral, incluem pH arterial < 7,3 ou INR > 6,5, ou a combinação de creatinina > 3,4 mg/dL com encefalopatia grau III/IV.
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