Santa Casa de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2026
Homem de 42 anos, previamente hígido, procura o pronto-socorro com história de icterícia há 10 dias, evoluindo nas últimas 24 horas com dor abdominal difusa e alteração do comportamento. Exame físico: confusão mental, icterícia intensa e fígado doloroso à palpação. Exames laboratoriais: AST = 2.600 U/L; ALT = 3.100 U/L; INR = 2,6; bilirrubina total = 14 mg/dL (direta = 9,2 mg/dL). Ultrassonografia de abdome: fígado de dimensões reduzidas, sem dilatação de vias biliares. A respeito do caso, assinale a alternativa correta:
Encefalopatia + INR ≥ 1,5 + Icterícia (sem cirrose prévia) = Insuficiência Hepática Aguda.
A insuficiência hepática aguda é definida pelo binômio coagulopatia e encefalopatia em paciente sem hepatopatia crônica prévia, exigindo avaliação imediata para transplante.
A insuficiência hepática aguda (IHA) é uma emergência médica que requer monitorização em unidade de terapia intensiva e contato imediato com centros de transplante. A apresentação clínica varia de hiperaguda (encefalopatia em até 7 dias após icterícia) a subaguda (8 a 26 semanas), sendo esta última associada a um pior prognóstico sem transplante. O edema cerebral e a hipertensão intracraniana são as principais causas de morte, decorrentes do acúmulo de amônia e perda da autorregulação vascular cerebral. O manejo inicial foca no suporte hemodinâmico, prevenção de hipoglicemia, correção cautelosa de distúrbios eletrolíticos e vigilância infecciosa rigorosa. O uso de N-acetilcisteína é recomendado não apenas na toxicidade por paracetamol, mas também tem mostrado benefícios em casos de IHA não-paracetamol em estágios iniciais de encefalopatia. A decisão pelo transplante deve ser rápida, utilizando escores como King's College ou Clichy (que utiliza o nível de fator V) para identificar pacientes com baixa probabilidade de recuperação espontânea.
A insuficiência hepática aguda (IHA) é uma síndrome clínica rara e grave caracterizada pelo desenvolvimento de lesão hepática grave, manifestada por icterícia, coagulopatia (definida como INR ≥ 1,5) e qualquer grau de alteração do estado mental (encefalopatia hepática) em um paciente sem cirrose prévia ou doença hepática crônica conhecida. O intervalo entre o início da icterícia e a encefalopatia geralmente é inferior a 26 semanas. A fisiopatologia envolve necrose maciça de hepatócitos, levando à perda das funções sintéticas, metabólicas e de desintoxicação do fígado, resultando em edema cerebral, instabilidade hemodinâmica e falência multiorgânica.
Os critérios de King's College são amplamente utilizados para determinar a necessidade de transplante hepático de urgência. Eles são divididos conforme a etiologia. Para causas não relacionadas ao paracetamol (como hepatites virais ou autoimunes), o transplante é indicado se o INR for > 6,5 OU se houver três dos seguintes critérios: idade < 10 ou > 40 anos; etiologia (indeterminada, hepatite por drogas); duração da icterícia antes da encefalopatia > 7 dias; INR > 3,5; ou bilirrubina total > 17,5 mg/dL. Para intoxicação por paracetamol, os critérios focam no pH arterial < 7,3 ou na tríade de encefalopatia grau III/IV, INR > 6,5 e creatinina > 3,4 mg/dL.
No Brasil, as hepatites virais historicamente representam uma causa importante de insuficiência hepática aguda, com destaque para os vírus A e B. No entanto, o perfil epidemiológico tem mudado, com um aumento na incidência de lesão hepática induzida por drogas (DILI), incluindo medicamentos convencionais (como paracetamol e antibióticos) e o uso de ervas ou suplementos dietéticos. Diferente da hepatite C, que raramente causa falência aguda, a hepatite B (especialmente em coinfecção com o vírus Delta ou em reativações) é uma causa clássica de evolução fulminante. O consumo agudo excessivo de álcool geralmente causa hepatite alcoólica grave, mas raramente preenche os critérios de IHA fulminante clássica sem cirrose subjacente.
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