UNIFESP/EPM - Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina — Prova 2024
Mulher, 54 anos de idade, apresenta queixa de dispneia aos moderados esforços há 3 meses. Nega doenças prévias e uso de medicações. Exame físico: PA = 100/70 mmHg, FC = 84 bpm; ausculta cardíaca com bulhas rítmicas com sopro sistólico 3+/6+ em foco mitral, irradiado para axila esquerda; ausculta pulmonar sem ruídos adventícios. Exames laboratoriais: creatinina = 1,0 mg/dL; K = 4,8 mEq/L. Ecocardiograma: evidenciou hipocinesia difusa, fração de ejeção de 38% e insuficiência mitral moderada. Qual é o tratamento mais adequado?
Tratamento da ICFER sintomática = 4 pilares: IECA/BRA/ARNI + Betabloqueador + ARM + Inibidor SGLT2.
O tratamento da insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER) sintomática é baseado em quatro classes de medicamentos que comprovadamente reduzem mortalidade e hospitalizações. A combinação de um inibidor da ECA (ou BRA/ARNI), um betabloqueador, um antagonista do receptor mineralocorticoide e um inibidor do SGLT2 é a terapia otimizada.
A insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER) é uma síndrome clínica complexa caracterizada por sintomas de dispneia e fadiga, associados à disfunção ventricular esquerda. O diagnóstico é confirmado por ecocardiograma que revela uma fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) ≤ 40%. O manejo da ICFER evoluiu significativamente, com o estabelecimento de terapias que comprovadamente melhoram o prognóstico e a qualidade de vida dos pacientes. O tratamento farmacológico da ICFER é fundamentado em quatro classes de medicamentos, conhecidas como os "quatro pilares", que devem ser iniciadas e tituladas para as doses máximas toleradas. Essas classes incluem: 1) Inibidores da ECA (como enalapril), BRAs ou, preferencialmente, ARNI (sacubitril/valsartana); 2) Betabloqueadores (como bisoprolol, carvedilol ou metoprolol succinato); 3) Antagonistas do receptor mineralocorticoide (como espironolactona ou eplerenona); e 4) Inibidores do cotransportador de sódio-glicose 2 (iSGLT2), como dapagliflozina ou empagliflozina. A combinação desses medicamentos atua em diferentes vias fisiopatológicas da IC, promovendo remodelamento reverso, redução da pré e pós-carga, e proteção renal e cardíaca. É crucial que residentes dominem a indicação e o manejo desses fármacos para otimizar o tratamento e reduzir a morbimortalidade dos pacientes com ICFER, evitando o uso de terapias menos eficazes ou inadequadas como primeira linha.
Os quatro pilares são: um inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA), bloqueador do receptor de angiotensina (BRA) ou inibidor do receptor de angiotensina/neprilisina (ARNI); um betabloqueador; um antagonista do receptor mineralocorticoide (ARM); e um inibidor do cotransportador de sódio-glicose 2 (iSGLT2).
A dapagliflozina, um inibidor SGLT2, demonstrou reduzir significativamente o risco de hospitalizações por insuficiência cardíaca e mortalidade cardiovascular em pacientes com ICFER, independentemente da presença de diabetes.
A espironolactona, um antagonista do receptor mineralocorticoide, atua bloqueando os efeitos da aldosterona, o que leva à redução da fibrose miocárdica, melhora da função ventricular e redução da mortalidade em pacientes com ICFER.
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