UFG/HC - Hospital das Clínicas da UFG - Goiânia (GO) — Prova 2015
Paciente de 50 anos, hipertenso e com antecedente de coronariopatia, está em acompanhamento ambulatorial na cardiologia em uso regular de medicamentos prescritos. Refere nesta consulta dispneia aos esforços, sem limitação nas atividades rotineiras e assintomático no repouso, sendo esta a intensidade dos sintomas sempre referidos. Traz ecocardiograma com fração de ejeção estimada em 40%. Ao exame físico: RCR em 2T, sem sopros. MV audível, sem ruídos adventícios. Abdome sem visceromegalias. Edema de membros inferiores bilateral e simétrico ++/4. PA: 120 x 80 mmHg e FC: 80 bpm. Qual é a melhor prescrição para este paciente?
ICFER NYHA II com FE 40% → IECA/BRA, betabloqueador e diurético (se congestão).
O paciente apresenta insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER) e sintomas de classe funcional NYHA II. O tratamento padrão ouro inclui um inibidor da ECA (ou BRA), um betabloqueador e um diurético de alça para controle da congestão, visando melhora sintomática e redução de mortalidade.
A insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER) é uma síndrome clínica complexa caracterizada por sintomas de dispneia e fadiga, associados a uma disfunção sistólica ventricular esquerda (fração de ejeção < 50%). É uma condição de alta morbimortalidade, e seu manejo adequado é crucial para melhorar a qualidade de vida e prolongar a sobrevida dos pacientes. O paciente em questão apresenta sintomas de dispneia aos esforços (NYHA II) e uma FE de 40%, indicando ICFER e a necessidade de otimização terapêutica. A fisiopatologia da ICFER envolve uma complexa interação de mecanismos neuro-hormonais, incluindo a ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) e do sistema nervoso simpático. O tratamento visa modular esses sistemas para reduzir a sobrecarga cardíaca, melhorar a função ventricular e prevenir a progressão da doença. A presença de edema de membros inferiores indica congestão, que deve ser manejada. A escolha dos medicamentos é baseada em evidências de grandes ensaios clínicos que demonstraram redução de mortalidade e hospitalizações. A prescrição ideal para este paciente deve incluir um inibidor da ECA (como o enalapril) ou um bloqueador do receptor de angiotensina (BRA), um betabloqueador (como o metoprolol succinato de liberação prolongada ou carvedilol) e um diurético de alça (como a furosemida) para controle da congestão. Os IECA/BRA e betabloqueadores são as pedras angulares do tratamento, pois modulam o remodelamento cardíaco e reduzem a mortalidade. A furosemida alivia os sintomas de congestão. É fundamental que residentes compreendam a importância de cada classe de medicamento e a necessidade de titulação das doses para atingir as doses-alvo recomendadas, sempre monitorando efeitos adversos e a resposta clínica.
Os pilares do tratamento farmacológico da ICFER incluem inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) ou bloqueadores do receptor de angiotensina (BRA), betabloqueadores (carvedilol, metoprolol succinato, bisoprolol) e antagonistas dos receptores de mineralocorticoides (espironolactona, eplerenona). Esses medicamentos comprovadamente reduzem morbimortalidade.
A furosemida é um diurético de alça utilizado para aliviar os sintomas de congestão, como dispneia e edema, ao promover a excreção de sódio e água. Ela não altera a mortalidade na IC, mas melhora significativamente a qualidade de vida e a capacidade funcional do paciente ao reduzir a pré-carga e a pós-carga.
A digoxina é considerada para pacientes com ICFER sintomáticos apesar da terapia otimizada com IECA/BRA, betabloqueador e antagonista de mineralocorticoide, ou para controle de frequência em fibrilação atrial. A hidralazina combinada com nitrato é uma opção para pacientes afro-americanos com ICFER sintomática ou para aqueles intolerantes a IECA/BRA.
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