SES-PE - Secretaria de Estado de Saúde de Pernambuco — Prova 2023
Um paciente branco de 60 anos, portador de insuficiência cardíaca com fração de ejeção de 35%, persiste sintomático, apesar de usar doses otimizadas de enalapril, carvedilol e espironolactona. Sabendo que não há edema periférico significativo, o ritmo cardíaco é sinusal, com frequência cardíaca em torno de 65 bpm e PA 130x90 mmHg, qual das condutas abaixo traria maior benefício em termos de redução de morbidade e mortalidade?
Paciente com ICFEr sintomático em terapia tripla (IECA/BRA, BB, MRA) → substituir IECA/BRA por sacubitril-valsartan para maior benefício em morbimortalidade.
Para pacientes com ICFEr que permanecem sintomáticos apesar da terapia otimizada com IECA/BRA, betabloqueador e antagonista do receptor de mineralocorticoide, a substituição do IECA/BRA por sacubitril-valsartan (ARNI) é a conduta com maior evidência de redução de morbidade e mortalidade, conforme as diretrizes atuais.
A Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Reduzida (ICFEr) é uma síndrome clínica complexa caracterizada pela incapacidade do coração de bombear sangue adequadamente para atender às demandas metabólicas do corpo. O tratamento da ICFEr evoluiu significativamente, e as diretrizes atuais recomendam uma terapia otimizada com quatro pilares farmacológicos para reduzir morbidade e mortalidade: inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) ou bloqueadores do receptor de angiotensina (BRA), betabloqueadores, antagonistas do receptor de mineralocorticoide (MRA) e inibidores do cotransportador de sódio-glicose 2 (iSGLT2). No cenário apresentado, o paciente já está em uso de enalapril (IECA), carvedilol (betabloqueador) e espironolactona (MRA), mas persiste sintomático. A otimização da terapia para ICFEr visa adicionar ou substituir medicamentos que comprovadamente reduzem eventos. O sacubitril-valsartan, um inibidor do receptor da angiotensina e da neprilisina (ARNI), demonstrou ser superior aos IECA na redução de mortalidade cardiovascular e hospitalizações por insuficiência cardíaca, conforme o estudo PARADIGM-HF. Portanto, a conduta mais benéfica para este paciente é a substituição do enalapril pelo sacubitril-valsartan. É importante notar que, ao iniciar o sacubitril-valsartan, deve-se fazer um período de washout de 36 horas após a última dose do IECA para evitar o risco de angioedema. A adição de iSGLT2 também seria uma opção a considerar após a otimização com ARNI, consolidando a terapia quádrupla que representa o padrão ouro atual para a ICFEr.
Sacubitril-valsartan é um inibidor do receptor da angiotensina e da neprilisina (ARNI). O valsartan bloqueia o receptor AT1 da angiotensina II, enquanto o sacubitril inibe a neprilisina, uma enzima que degrada peptídeos natriuréticos, aumentando seus níveis e promovendo vasodilatação, natriurese e redução da fibrose.
Deve ser considerado em pacientes com ICFEr sintomáticos (NYHA II-IV) que já estão em terapia otimizada com IECA ou BRA, betabloqueador e antagonista do receptor de mineralocorticoide, para substituir o IECA ou BRA e proporcionar um benefício adicional na redução de morbidade e mortalidade.
Estudos, como o PARADIGM-HF, demonstraram que o sacubitril-valsartan é superior aos IECA (enalapril) na redução de mortalidade cardiovascular, mortalidade por todas as causas e hospitalizações por insuficiência cardíaca em pacientes com ICFEr.
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