UFPA/HUJBB - Hospital Universitário João de Barros Barreto - Belém (PA) — Prova 2025
Um homem de 65 anos, com histórico de hipertensão e diabetes, foi diagnosticado com insuficiência cardíaca há 2 anos. Ele tem dispneia aos esforços moderados e edemas de membros inferiores. Nega tosse. No exame físico, apresenta pressão arterial de 130/80 mmHg, frequência cardíaca de 75 bpm, estertores pulmonares bibasais e edema de 2+/4+ em membros inferiores. Sua fração de ejeção ventricular esquerda é de 35%, confirmada em ecocardiograma recente. Atualmente, faz uso de furosemida e enalapril. Assinale a alternativa que representa a melhor abordagem terapêutica para otimizar o tratamento desse paciente.
ICFER (FEVE < 40%) → otimizar tratamento com IECA/BRA, betabloqueador, ARM e iSGLT2.
O tratamento da insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER) baseia-se em pilares farmacológicos que comprovadamente reduzem mortalidade e morbidade. Após IECA (enalapril) e diurético (furosemida), a adição de um betabloqueador (bisoprolol) e um antagonista do receptor mineralocorticoide (espironolactona) é crucial para otimizar a terapia e melhorar o prognóstico.
A insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER), definida por uma fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) < 40%, é uma síndrome clínica complexa e progressiva que afeta milhões de pessoas globalmente. Caracteriza-se pela incapacidade do coração de bombear sangue adequadamente para atender às demandas metabólicas do corpo, resultando em sintomas como dispneia, fadiga e edema. A prevalência aumenta com a idade e com a presença de comorbidades como hipertensão e diabetes, sendo uma das principais causas de hospitalização e mortalidade cardiovascular. A fisiopatologia da ICFER envolve uma complexa interação de mecanismos neuro-hormonais, incluindo a ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) e do sistema nervoso simpático, que levam à remodelação cardíaca, disfunção ventricular e progressão da doença. O diagnóstico é primariamente clínico, apoiado por exames como ecocardiograma para avaliar a FEVE e peptídeos natriuréticos. A suspeita deve surgir em pacientes com sintomas típicos e fatores de risco. O tratamento da ICFER é baseado em uma terapia quádrupla que comprovadamente reduz mortalidade e morbidade: inibidores da ECA/BRA/ARNI, betabloqueadores, antagonistas dos receptores mineralocorticoides (ARM) e inibidores do cotransportador de sódio-glicose 2 (iSGLT2). A otimização dessas classes de medicamentos, titulando as doses até o máximo tolerado, é fundamental para o prognóstico do paciente. Diuréticos de alça, como a furosemida, são utilizados para controle sintomático da congestão, mas não alteram a mortalidade. O prognóstico da ICFER melhorou significativamente com a implementação dessas terapias, mas a adesão e a titulação adequada permanecem desafios importantes na prática clínica.
Os pilares incluem inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) ou bloqueadores do receptor de angiotensina (BRA) ou inibidores da neprilisina e do receptor de angiotensina (ARNI), betabloqueadores, antagonistas dos receptores mineralocorticoides (ARM) e inibidores do cotransportador de sódio-glicose 2 (iSGLT2).
O bisoprolol (betabloqueador) atua bloqueando a ativação simpática crônica, reduzindo a frequência cardíaca e melhorando a função ventricular. A espironolactona (ARM) bloqueia os efeitos deletérios da aldosterona, como fibrose miocárdica e retenção de sódio e água, ambos contribuindo para a redução de mortalidade e hospitalizações.
A dapagliflozina (iSGLT2) é recomendada para pacientes com ICFER, independentemente da presença de diabetes, devido à sua capacidade de reduzir hospitalizações por IC e mortalidade cardiovascular. Deve ser considerada como parte da terapia quádrupla otimizada.
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