UFPR/HC - Complexo Hospital de Clínicas da UFPR (PR) — Prova 2022
Paciente feminina, 52 anos, portadora de cardiopatia chagásica com disfunção ventricular sistólica (fração de ejeção de 21% no último ecocardiograma), procurou atendimento ambulatorial. Não apresenta histórico de diabetes ou doença renal crônica. Em uso de carvedilol 3,125 mg de 12/12 horas, sacubitril-valsartana 97/103 mg de 12/12 horas, espironolactona 25 mg pela manhã e furosemida 40 mg pela manhã, todos os dias. Relatou que nesta semana foi andando à padaria próxima de sua casa e precisou parar ao andar uma quadra na subida, e que também teve dispneia ao andar mais de três quadras em terreno plano. Nega ortopneia ou dispneia paroxística noturna. Ao exame físico, apresenta pressão arterial de 110/70 mmHg, frequência cardíaca de 51 bpm, saturação de 98% em ar ambiente, jugulares não ingurgitadas, ausculta cardíaca e pulmonar dentro da normalidade, sem edema de membros inferiores. Considerando o caso clínico descrito, para realizar o ajuste terapêutico deve-se:
Paciente com ICFER sintomática em terapia otimizada (ARNI, BB, MRA) e sem contraindicações → adicionar iSGLT2.
A paciente apresenta insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER) sintomática (NYHA II-III) apesar da terapia otimizada com ARNI, betabloqueador e antagonista do receptor mineralocorticoide. A adição de um inibidor do SGLT2 é a próxima etapa recomendada pelas diretrizes para reduzir morbimortalidade em pacientes com ICFER, independentemente de diabetes.
A insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER) é uma síndrome clínica complexa caracterizada pela incapacidade do coração de bombear sangue adequadamente para atender às demandas metabólicas do corpo. A cardiopatia chagásica é uma das etiologias importantes no Brasil. O tratamento da ICFER evoluiu significativamente, e as diretrizes atuais preconizam uma terapia quádrupla para reduzir morbimortalidade e melhorar a qualidade de vida dos pacientes. Essa terapia inclui inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona (IECA/BRA/ARNI), betabloqueadores, antagonistas do receptor mineralocorticoide (MRA) e, mais recentemente, os inibidores do cotransportador sódio-glicose 2 (iSGLT2). A paciente do caso já está em uso de sacubitril-valsartana (ARNI), carvedilol (betabloqueador) e espironolactona (MRA), além de furosemida para controle de sintomas congestivos. Apesar disso, ela permanece sintomática, com dispneia aos esforços moderados, indicando uma classe funcional NYHA II-III. Seu exame físico não revela sinais de congestão, e sua frequência cardíaca está baixa (51 bpm), o que contraindica o aumento do betabloqueador e a adição de ivabradina. Neste cenário, a adição de um iSGLT2 (como dapagliflozina ou empagliflozina) é a próxima etapa recomendada pelas diretrizes, pois esses medicamentos demonstraram reduzir hospitalizações por IC e mortalidade cardiovascular em pacientes com ICFER, independentemente da presença de diabetes mellitus. A otimização da terapia medicamentosa na ICFER é um processo contínuo que visa alcançar as doses-alvo dos medicamentos com benefício comprovado, sempre monitorando a tolerância e os efeitos adversos. A introdução dos iSGLT2 representa um avanço significativo, consolidando-los como o quarto pilar do tratamento da ICFER. É fundamental que o residente compreenda a sequência de introdução e ajuste dessas medicações para proporcionar o melhor cuidado aos pacientes com insuficiência cardíaca.
Os iSGLT2 devem ser considerados em pacientes com ICFER sintomática (NYHA II-IV) que já estão em terapia otimizada com ARNI/IECA/BRA, betabloqueador e antagonista do receptor mineralocorticoide, independentemente da presença de diabetes mellitus.
A ivabradina é indicada para pacientes com ICFER sintomática, ritmo sinusal e frequência cardíaca ≥ 70 bpm, que permanecem sintomáticos apesar da dose máxima tolerada de betabloqueadores ou que possuem contraindicação a eles. Não é o caso da paciente, que tem FC 51 bpm.
Os quatro pilares do tratamento da ICFER são: inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) ou bloqueadores do receptor de angiotensina (BRA) ou inibidores do receptor de angiotensina/neprilisina (ARNI), betabloqueadores, antagonistas do receptor mineralocorticoide (MRA) e inibidores do SGLT2.
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