ICFEr: Sacubitril/Valsartana e o Washout de IECA

HVV - Hospital Vaz Monteiro - Lavras (MG) — Prova 2024

Enunciado

Insuficiência Cardíaca (IC) é uma síndrome clínica complexa, na qual o coração é incapaz de bombear sangue de forma a atender às necessidades metabólicas tissulares, ou pode fazê-lo somente com elevadas pressões de enchimento. A principal terminologia usada historicamente para definir, IC baseia-se na FEVE e compreende pacientes com FEVE normal (≥ 50%), denominada IC com Fração de Ejeção Preservada (ICFEp), e aqueles com FEVE reduzida (< 40%), denominada IC com Fração de Ejeção Reduzida (ICFEr). Sobre o tratamento farmacológico da Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Reduzida (ICFEr), é CORRETO afirmar:

Alternativas

1. A) Os betabloqueadores nebivolol, metoprolol e esmolol são considerados fármacos de primeira linha no tratamento da ICFEr, pois determinam benefícios clínicos na mortalidade global, além de melhorarem sintomas e reduzirem taxas de re-hospitalizações por IC.
2. B) Os antagonistas dos receptores mineralocorticoides, apesar de não apresentarem efeitos contundentes sobre mortalidade e taxas de re-hospitalização, estão indicados em pacientes sintomáticos com disfunção sistólica do VE, em classes funcionais II a IV da NYHA.
3. C) Recomenda-se a troca de IECA/BRA para o sacubitril/valsartana nos pacientes com ICFEr que persistem sintomáticos, sendo importante respeitar um período de 36 horas livres de tomada de IECA, antes de se iniciar o sacubitril/valsartana.
4. D) Os diuréticos são a classe terapêutica mais largamente utilizada em pacientes com IC para alívio de congestão, sendo demonstrado um aumento de sobrevida com uso de diurético tiazídico associado ao diurético de alça em pacientes com IC crônica ambulatorial.

Pérola Clínica

ICFEr sintomática → trocar IECA/BRA por sacubitril/valsartana, com washout obrigatório de 36h para IECA.

Resumo-Chave

O sacubitril/valsartana (inibidor da neprilisina e bloqueador do receptor de angiotensina) é uma terapia de primeira linha para pacientes com ICFEr sintomáticos, mesmo em uso de IECA/BRA. A troca requer um período de washout de 36 horas após a última dose do IECA para evitar angioedema, devido ao mecanismo de ação do sacubitril.

Contexto Educacional

A Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Reduzida (ICFEr) é uma síndrome complexa com alta morbimortalidade, e seu manejo farmacológico tem evoluído significativamente. As diretrizes atuais enfatizam uma terapia quádrupla para otimizar o prognóstico, incluindo inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), betabloqueadores, antagonistas dos receptores mineralocorticoides e inibidores do SGLT2. O sacubitril/valsartana, um inibidor da neprilisina e bloqueador do receptor de angiotensina (ARNI), representa um avanço importante. Ele é recomendado para substituir IECA ou BRA em pacientes com ICFEr que permanecem sintomáticos, pois demonstrou superioridade na redução de mortalidade cardiovascular e hospitalizações. No entanto, a transição de um IECA para sacubitril/valsartana exige um período de "washout" de 36 horas, devido ao risco aumentado de angioedema pela inibição da degradação da bradicinina. Outras classes, como betabloqueadores (carvedilol, metoprolol succinato, bisoprolol) e antagonistas dos receptores mineralocorticoides (espironolactona, eplerenona), são fundamentais e devem ser tituladas até a dose máxima tolerada. Os diuréticos são usados para alívio sintomático da congestão, mas não alteram a mortalidade. O manejo da ICFEr requer uma abordagem multifacetada e individualizada.

Perguntas Frequentes

Por que é necessário um período de washout de 36 horas ao trocar IECA por sacubitril/valsartana?

O sacubitril inibe a neprilisina, uma enzima que também degrada a bradicinina. A coadministração com IECA (que também aumenta a bradicinina) eleva o risco de angioedema, por isso o washout é crucial para eliminar o IECA do organismo.

Quais são os principais benefícios do sacubitril/valsartana no tratamento da ICFEr?

O sacubitril/valsartana demonstrou reduzir significativamente a mortalidade cardiovascular e as hospitalizações por insuficiência cardíaca em pacientes com ICFEr, sendo superior aos IECA isoladamente.

Quais são as classes de medicamentos de primeira linha para o tratamento da ICFEr?

As classes de primeira linha incluem inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) ou bloqueadores do receptor de angiotensina (BRA) ou sacubitril/valsartana, betabloqueadores, antagonistas dos receptores mineralocorticoides (ARM) e inibidores do SGLT2.

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