FMJ - Faculdade de Medicina de Jundiaí - Hospital Universitário (SP) — Prova 2021
Homem de 65 anos, com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (38%), doença renal crônica, diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica, comparece à consulta de rotina para seguimento, apresentando dispneia aos esforços habituais, em uso de carvedilol, losartana, insulina NPH, AAS e sinvastatina. Ao exame físico, apresentava-se com PA: 154 x 92 mmHg, aparelho respiratório sem alterações, ritmo cardíaco regular, em dois tempos, FC 64 bpm, com sopro sistólico em área mitral 2+/6, irradiação para axila esquerda, sem turgência jugular, abdome sem alterações e ausência de edema. Trazia exames que demonstraram hemoglobina 10,7 g/dL (referência:13-17), hematócrito 35% (referência: 35-45), plaquetas 352000/mm3 (referência: 150000-400000). Apresentava ainda creatinina 3,2 mg/dL (referência: 0,7-1,3), ureia 76 mg/dL (referência 10-50), potássio 5,9 mEq/L (referência: 3,5-5,5) e, hemoglobina glicosilada 7,3% (referência: menor que 5,7%). Qual das seguintes intervenções seria benéfica para o paciente?
ICFER + DRC + Hipercalemia + HAS não controlada → Considerar nitrato/hidralazina como alternativa à BRA/IECA.
Pacientes com ICFER, DRC e hipercalemia limitam o uso de IECA/BRA e antagonistas de mineralocorticoides. A combinação de nitrato e hidralazina é uma alternativa eficaz para reduzir a pós-carga e melhorar o prognóstico nesses casos, especialmente em pacientes que não toleram ou têm contraindicação aos tratamentos padrão.
A insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER) é uma síndrome clínica complexa, caracterizada pela incapacidade do coração de bombear sangue adequadamente. Sua prevalência aumenta com a idade e com a presença de comorbidades como hipertensão, diabetes e doença renal crônica (DRC), que são fatores de risco significativos para o desenvolvimento e progressão da IC. O manejo da ICFER visa melhorar a qualidade de vida, reduzir hospitalizações e prolongar a sobrevida. A fisiopatologia da ICFER envolve remodelação ventricular, ativação neuro-hormonal e inflamação. O diagnóstico é clínico, com suporte de exames como ecocardiograma para avaliar a FEVE. Em pacientes com comorbidades como DRC e diabetes, o manejo se torna mais desafiador. A hipercalemia, comum na DRC e exacerbada por IECA/BRA e espironolactona, exige cautela na escolha dos fármacos. O tratamento da ICFER é baseado em pilares como IECA/BRA/ARNI, betabloqueadores, antagonistas de mineralocorticoides e inibidores de SGLT2. No entanto, em situações como a apresentada (hipercalemia e DRC), a substituição de losartana por nitrato e hidralazina é uma estratégia validada, especialmente para pacientes que não toleram as terapias padrão. Essa combinação atua como vasodilatador direto, reduzindo pré e pós-carga, e não impacta o potássio sérico, sendo benéfica para o prognóstico.
As principais contraindicações incluem hipercalemia (potássio > 5,0-5,5 mEq/L) e disfunção renal significativa (TFG < 30 mL/min/1,73m² ou creatinina elevada), devido ao risco de piora da hipercalemia e da função renal.
A combinação de nitrato e hidralazina é indicada em pacientes com ICFER que não toleram ou têm contraindicação a IECA/BRA e antagonistas de mineralocorticoides, especialmente em casos de hipercalemia ou disfunção renal. Também é uma opção para pacientes afro-americanos com ICFER.
A DRC complica o manejo da IC ao limitar o uso de medicamentos cardioprotetores como IECA, BRA e antagonistas de mineralocorticoides devido ao risco de hipercalemia e piora da função renal. Requer monitoramento rigoroso e ajuste de doses.
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