Santa Casa de Belo Horizonte (MG) — Prova 2025
Um homem de 47 anos procurou atendimento médico devido à dispneia progressiva há 2 meses. Inicialmente, a falta de ar ocorria apenas durante esforços intensos, mas agora é desencadeada por atividades leves, como caminhar em terreno plano. Ele também relata episódios de ortopneia, necessidade de usar dois travesseiros para dormir e despertar noturno por sensação de sufocamento (dispneia paroxística noturna). Nos últimos 15 dias, percebeu edema nos membros inferiores, aumento do peso (3 kg) e diminuição do apetite. Ele refere cansaço frequente e intolerância a atividades físicas habituais. Nega dor torácica, mas relata palpitações intermitentes. Paciente previamente hipertenso, DM1, teve IAM há 3 anos. Fazia uso regular de Insulina, AAS e Hidroclorotiazida. ECG: Fibrilação atrial com frequência ventricular de 100 bpm, sinais de sobrecarga ventricular esquerda. Ecocardiograma: Fração de ejeção do ventriculo esquerdo reduzida (30%), hipertrofia do ventrículo esquerdo e dilatação do átrio esquerdo. Paciente foi hospitalizado e, após compensação do quadro, qual deve ser a receita para alta com base no quadro de admissão do paciente?
ICFEr pós-compensação: Otimizar com iSGLT-2, iECA/BRA/ARNI, betabloqueador e antagonista mineralocorticoide.
Após a compensação de um quadro de descompensação da ICFEr, a terapia deve ser otimizada com os quatro pilares do tratamento: inibidor do SGLT-2 (se indicado), ARNI (sacubitril-valsartana), betabloqueador (carvedilol) e antagonista do receptor de mineralocorticoide (espironolactona).
O manejo da insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr) envolve a implementação de uma terapia medicamentosa baseada em evidências, conhecida como os 'quatro pilares'. Após a compensação de um quadro de descompensação aguda, é crucial otimizar a medicação para reduzir a morbimortalidade. Os pilares incluem: um inibidor do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), preferencialmente um inibidor do receptor de angiotensina-neprilisina (ARNI) como sacubitril-valsartana; um betabloqueador (como carvedilol, bisoprolol ou metoprolol succinato); um antagonista do receptor de mineralocorticoide (ARM), como espironolactona ou eplerenona; e um inibidor do cotransportador de sódio-glicose 2 (iSGLT-2), como dapagliflozina ou empagliflozina. No caso apresentado, o paciente tem ICFEr, fibrilação atrial e histórico de IAM e DM1. A opção C (Sacubitril-Valsartan, Carvedilol, Espironolactona) representa a otimização da terapia com três dos quatro pilares essenciais, sendo superior às outras alternativas que incluem medicamentos menos eficazes ou incompletos para a ICFEr. É importante notar que o iSGLT-2 também seria uma adição valiosa, especialmente considerando o DM1, mas não está presente na alternativa correta. A titulação dessas medicações deve ser feita cuidadosamente, respeitando a tolerância do paciente e monitorando efeitos adversos.
Os quatro pilares do tratamento da ICFEr são: inibidor do SRAA (ARNI/iECA/BRA), betabloqueador, antagonista do receptor de mineralocorticoide (ARM) e inibidor do SGLT-2.
O sacubitril-valsartana (ARNI) demonstrou ser superior aos inibidores da ECA e BRAs isolados na redução de morbimortalidade em pacientes com ICFEr, sendo a opção preferencial para o bloqueio do SRAA.
A espironolactona (ARM) deve ser iniciada em pacientes com ICFEr e sintomas persistentes (NYHA II-IV) ou após um evento de descompensação, desde que a função renal e os níveis de potássio permitam.
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