SURCE - Sistema Único de Residência do Ceará — Prova 2023
Paciente feminina, 58 anos, vem à consulta de retorno apresentando queixa de dispneia aos médios esforços, além de episódios de acordar à noite pelo desconforto para respirar. Atualmente, em uso de losartana 150mg/dia + espironolactona 25mg/dia + metoprolol 100mg/dia + furosemida 40mg/dia. Traz exames que mostram pro-BNP 700 pg/ml (VR: até 125pg/ml), Cr: 0,9 mg/dL (VR: 0,7-1,3mg/dL), glicemia de jejum: 85mg/dL. Hb glicada: 5,2%, hemograma sem alterações e ecocardiograma mostrando fração de ejeção de 38%, com dilatação de câmaras esquerdas. Ao exame, apresenta edema de membros inferiores discreto, pressão arterial: 120 x 70mmhg e frequência cardíaca de 56 batimentos por minuto. Considerando benefícios quanto a mortalidade e hospitalização, qual o ajuste medicamentoso mais apropriado?
ICFEr: Otimizar terapia quádrupla com ARNI (sacubitril/valsartana) e iSGLT2 (dapaglifozina) para ↓ mortalidade e hospitalização.
Em pacientes com ICFEr sintomática, mesmo em uso de terapia tripla (IECA/BRA, betabloqueador, antagonista do receptor mineralocorticoide), a adição de um inibidor do SGLT2 (como dapaglifozina) e a substituição do IECA/BRA por um ARNI (sacubitril/valsartana) são cruciais para reduzir mortalidade e hospitalizações, conforme as diretrizes atuais.
A insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr) é uma síndrome clínica complexa caracterizada por disfunção ventricular esquerda e sintomas como dispneia e fadiga. O manejo da ICFEr evoluiu significativamente, com as diretrizes atuais enfatizando a otimização da terapia medicamentosa para reduzir morbidade e mortalidade. A compreensão dos mecanismos de ação e indicações de cada classe de fármacos é crucial para o residente. Historicamente, a terapia para ICFEr baseava-se em IECA/BRA, betabloqueadores e antagonistas do receptor mineralocorticoide. No entanto, estudos recentes demonstraram o benefício adicional de novas classes de medicamentos. Os inibidores do receptor de angiotensina/neprilisina (ARNI), como sacubitril/valsartana, são superiores aos IECA/BRA na redução de desfechos adversos. Além disso, os inibidores do cotransportador de sódio-glicose 2 (iSGLT2), como dapaglifozina e empaglifozina, mostraram-se eficazes na redução de mortalidade e hospitalizações por IC, mesmo em pacientes não diabéticos. O tratamento atual da ICFEr visa a implementação da 'terapia quádrupla' o mais precocemente possível, combinando um ARNI (ou IECA/BRA se ARNI contraindicado), um betabloqueador, um ARM e um iSGLT2. A titulação das doses para as máximas toleradas é fundamental para obter os benefícios clínicos. A monitorização da função renal e eletrólitos é essencial, especialmente ao iniciar ou ajustar diuréticos e ARMs. A adesão a essas diretrizes melhora significativamente o prognóstico e a qualidade de vida dos pacientes com ICFEr.
Os pilares do tratamento medicamentoso para ICFEr são a terapia quádrupla: um inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA), bloqueador do receptor de angiotensina (BRA) ou inibidor do receptor de angiotensina/neprilisina (ARNI), um betabloqueador, um antagonista do receptor mineralocorticoide (ARM) e um inibidor do cotransportador de sódio-glicose 2 (iSGLT2).
A substituição de um BRA por sacubitril/valsartana (ARNI) é recomendada porque o ARNI demonstrou ser superior aos IECA/BRA na redução de mortalidade cardiovascular e hospitalizações por insuficiência cardíaca em pacientes com ICFEr, devido ao seu mecanismo de ação duplo que inibe a neprilisina e bloqueia o receptor de angiotensina.
A dapaglifozina, um iSGLT2, demonstrou reduzir significativamente a mortalidade cardiovascular e as hospitalizações por insuficiência cardíaca em pacientes com ICFEr, independentemente da presença de diabetes. Seus mecanismos incluem efeitos diuréticos, natriuréticos, melhora da função renal e redução da inflamação e fibrose miocárdica.
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