IPSEMG - Instituto de Previdência dos Servidores de Minas Gerais — Prova 2024
Paciente, sexo feminino, 72 anos, em seguimento com médico generalista devido a “coração inchado”. Passa em consulta ambulatorial devido a dispneia aos moderados esforços, associado a edema em membros inferiores. Ecocardiograma anterior evidenciando FEVE 30%, hipocinesia difusa de ventrículo esquerdo e insuficiência mitral discreta. Sinais vitais: PA 150x80, FC 80, sat 97% Exame físico: BEG, corada, hidratada, anictérica, eupneica ACV: RCR, em 2T, BNF, sopro sistólico +/6+ em foco mitral AR: mv + bilateral, sem RA MMII: edema +/4+, panturrilhas livres, TEC < 3 seg Laboratorio: Creat 0,9 / NA 138 / K 4,0 / HBA1C 5,0 (VR < 5,7) / glicemia jejum 98 (VR < 100). Medicamentos em uso: Atenolol 25 mg 12/12h, Enalapril 10 mg 12/12h, Espironolactona 25 mg cedo, Furosemida 40 mg cedo. Qual é a melhor conduta?
ICFER (FEVE 30%) = Otimizar betabloqueador (carvedilol), IECA/BRA, MRA e adicionar iSGLT2 (dapagliflozina).
A paciente apresenta ICFER com FEVE 30% e sintomas, apesar da terapia atual. A conduta visa otimizar o tratamento com betabloqueadores (trocar atenolol por carvedilol, que tem evidência em IC), aumentar IECA e introduzir iSGLT2 (dapagliflozina), que comprovadamente reduzem mortalidade e hospitalizações em ICFER.
A insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER) é uma síndrome clínica complexa caracterizada por disfunção sistólica do ventrículo esquerdo (FEVE < 40%). É uma condição progressiva com alta morbimortalidade, sendo fundamental a otimização da terapia medicamentosa para melhorar o prognóstico e a qualidade de vida dos pacientes. O tratamento da ICFER baseia-se em quatro pilares farmacológicos que comprovadamente reduzem mortalidade e hospitalizações: betabloqueadores (carvedilol, metoprolol succinato de liberação prolongada, bisoprolol), inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) ou bloqueadores do receptor de angiotensina (BRA) ou inibidores do receptor de angiotensina-neprilisina (ARNI), antagonistas do receptor de mineralocorticoide (MRA, como espironolactona ou eplerenona) e, mais recentemente, inibidores do cotransportador de sódio-glicose 2 (iSGLT2, como dapagliflozina ou empagliflozina). Neste caso, a paciente já usa IECA (enalapril), MRA (espironolactona) e diurético de alça (furosemida). O atenolol, embora seja um betabloqueador, não é o betabloqueador de escolha para ICFER devido à falta de evidências de benefício na mortalidade. A troca por carvedilol é indicada. Além disso, a introdução de um iSGLT2, como a dapagliflozina, é crucial, pois esta classe de medicamentos demonstrou benefícios significativos em pacientes com ICFER, independentemente do status diabético. A otimização das doses dos IECA também é parte do manejo.
O carvedilol é um betabloqueador com ação alfa-1 bloqueadora adicional, que demonstrou reduzir mortalidade e morbidade em pacientes com ICFER, ao contrário do atenolol, que não possui essa evidência robusta para IC e não é recomendado nas diretrizes.
Os iSGLT2, como a dapagliflozina, são uma classe de medicamentos que comprovadamente reduzem mortalidade cardiovascular, hospitalizações por IC e progressão da doença renal em pacientes com ICFER, independentemente da presença de diabetes.
Os pilares incluem betabloqueadores (carvedilol, metoprolol succinato, bisoprolol), inibidores da ECA/BRA/ARNI, antagonistas do receptor de mineralocorticoide (MRA, como espironolactona) e inibidores SGLT2. Todos devem ser titulados para as doses máximas toleradas.
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