SURCE - Sistema Único de Residência do Ceará — Prova 2023
Paciente masculino, 57 anos, diagnosticado com insuficiência cardíaca de etiologia hipertensiva há 3 anos. Portador de pré-diabetes. Evoluindo com dispneia progressiva, atualmente aos mínimos esforços, em atividades simples como escovar os dentes ou pentear os cabelos. Ex-tabagista há 15 anos. Apresenta boa aderência medicamentosa. Em uso de furosemida, losartana, carvedilol, espironolactona em doses otimizadas. Ao exame físico, apresenta-se com PA 130x70mmhg; FC 65bpm; FR 18irpm; SpO₂ 98% em ar ambiente. Turgência jugular leve. Ausculta pulmonar com roncos em bases; edema de membros inferiores +/4+. Restante do exame físico sem achados. Exames complementares: Hb 12,4 g/dL (> 12g/dL); Leucócitos 6mil (sem desvio); Plaquetas 180000 (VR 150000-450000); Ureia 40 mg/dL (VR até 40 mg/dL); Creatinina 1.2mg/dL (VR até 1,3mg/dL) Sódio 133 mEq/L (VR 135-145 mEq/L) Potássio 4 mEq/L (VR 3,5-5 mEq/L). Restante dos exames sem nada chamativo. Eletrocardiograma com sinais de sobrecarga de ventrículo esquerdo, ritmo sinusal e sem sinais de arritmia. Ecocardiograma transtorácico, realizado há 15 dias, evidenciou fração de ejeção de 38%, às custas de hipocinesia difusa, sem sinais de lesão valvar. De acordo com o caso acima, qual a melhor conduta nesse momento?
ICFER com tratamento otimizado e sintomas persistentes → substituir BRA por sacubitril/valsartana.
O paciente apresenta ICFER sintomática (NYHA III) apesar de terapia otimizada com IECA/BRA (losartana), betabloqueador (carvedilol) e antagonista do receptor mineralocorticoide (espironolactona). A substituição do BRA por sacubitril/valsartana (ARNI) é a próxima etapa recomendada pelas diretrizes para reduzir morbimortalidade em pacientes selecionados.
A insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER) é uma síndrome clínica complexa com alta morbimortalidade. O tratamento otimizado visa melhorar os sintomas, a qualidade de vida e prolongar a sobrevida. As diretrizes atuais recomendam uma abordagem em estágios, começando com IECA/BRA, betabloqueadores e antagonistas do receptor mineralocorticoide. Para pacientes que permanecem sintomáticos apesar da terapia otimizada com os três pilares, a introdução de sacubitril/valsartana (ARNI) é uma estratégia fundamental. Este medicamento demonstrou superioridade sobre os IECA na redução de hospitalizações e mortalidade cardiovascular. É crucial a substituição do IECA/BRA pelo ARNI, com um período de washout de 36 horas se o paciente estiver em uso de IECA. Outras terapias que devem ser consideradas incluem os inibidores do SGLT2 (dapaglifozina, empagliflozina), que também mostraram benefícios significativos na ICFER, e a ivabradina para pacientes em ritmo sinusal com frequência cardíaca ≥ 70 bpm. O implante de CDI é indicado para prevenção de morte súbita em pacientes selecionados com FEVE ≤ 35% e boa expectativa de vida.
Sacubitril/valsartana deve ser considerado em pacientes com ICFER sintomática (NYHA II-IV) que já estão em terapia otimizada com IECA ou BRA, betabloqueador e antagonista do receptor mineralocorticoide, para reduzir morbimortalidade.
Sacubitril/valsartana combina um inibidor da neprilisina (sacubitril), que aumenta os peptídeos natriuréticos, com um bloqueador do receptor da angiotensina (valsartana), proporcionando um benefício superior aos BRA isolados na ICFER.
Além do sacubitril/valsartana, outras opções incluem inibidores do SGLT2 (como dapaglifozina ou empagliflozina), ivabradina (se FC ≥ 70 bpm em ritmo sinusal) e, em casos selecionados, terapia de ressincronização cardíaca (TRC) ou CDI.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo