Santa Casa de São Paulo - ISCMSP/FCMSCSP (SP) — Prova 2024
Mulher de 70 anos apresenta dispneia aos esforços, com piora progressiva no último ano, atualmente aos esforços habituais. Nega febre ou sintomas de vias aéreas superiores. Está em uso de Ácido Acetilsalicílico, Atorvastatina e Furosemida prescritas há 1 ano quando perdeu seguimento médico. Ao exame clínico, apresenta pressão arterial de 110x70 mmHg, frequência cardíaca de 72 bpm, frequência respiratória de 16 ipm e saturação periférica de oxigênio de 94% em ar ambiente. Ausculta pulmonar com murmúrio vesicular preservado e estertores finos em bases. Seu ritmo cardíaco é regular e não apresenta sopros à ausculta. Apresenta estase de veias jugulares a 45°, tempo de enchimento capilar < 3 segundos e edema de membros inferiores (3+/4+). Trouxe ecocardiograma transtorácico realizado no passado que evidenciava fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 38% e hipocinesia de parede anterior. A conduta medicamentosa que deve ser adotada neste momento é:
ICFEr descompensada (congestão) + sem IECA/BRA → Iniciar IECA + otimizar diurético. Betabloqueador só após estabilização.
A paciente apresenta sinais claros de insuficiência cardíaca descompensada com congestão (dispneia, estase jugular, edema, estertores finos) e ICFEr (FEVE 38%). Ela já usa furosemida, mas não IECA/BRA ou betabloqueador. A prioridade é aliviar a congestão (aumentar diurético) e iniciar a terapia modificadora de doença (IECA/BRA) que ainda não foi introduzida. Betabloqueadores são iniciados apenas após estabilização da congestão.
A insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr) é uma síndrome clínica complexa caracterizada pela incapacidade do coração de bombear sangue adequadamente para atender às demandas metabólicas do corpo. É uma condição progressiva com alta morbimortalidade, sendo crucial para residentes o conhecimento do seu manejo, especialmente em situações de descompensação. O diagnóstico de ICFEr é baseado em sintomas clínicos de IC e evidência objetiva de disfunção sistólica ventricular esquerda (FEVE ≤ 40%). A paciente apresenta sinais de congestão e FEVE de 38%, indicando descompensação. A fisiopatologia envolve a ativação neuro-hormonal, que precisa ser modulada pelo tratamento para melhorar o prognóstico e a qualidade de vida. O tratamento da ICFEr visa aliviar sintomas, melhorar a qualidade de vida e reduzir hospitalizações e mortalidade. Os pilares incluem diuréticos (para alívio da congestão), IECA/BRA, betabloqueadores e antagonistas dos receptores mineralocorticoides. A sequência de introdução é crítica: primeiro, aliviar a congestão com diuréticos e iniciar IECA/BRA; betabloqueadores são introduzidos apenas após a estabilização clínica do paciente, quando euvolêmico.
Sinais de descompensação incluem piora da dispneia, ortopneia, dispneia paroxística noturna, edema periférico progressivo, estase jugular, estertores pulmonares e ganho de peso, indicando retenção hídrica e congestão.
Os IECA (ou BRA, se intolerância) são pilares no tratamento da ICFEr, pois bloqueiam o sistema renina-angiotensina-aldosterona, promovendo vasodilatação, reduzindo a pré e pós-carga, e prevenindo o remodelamento cardíaco adverso, melhorando a morbimortalidade.
Betabloqueadores não devem ser iniciados ou titulados em pacientes com ICFEr descompensada e sinais de congestão, pois podem piorar a retenção hídrica, a congestão e a função cardíaca. Eles devem ser introduzidos e titulados lentamente apenas após a estabilização clínica e euvolemia do paciente.
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