IC com FEVE Melhorada: Manutenção da Terapia Essencial

HE Jayme Neves - Hospital Escola Jayme dos Santos Neves (ES) — Prova 2024

Enunciado

Homem de 52 anos apresenta insuficiência cardıacá (IC) com fração de ejeção do ventrıculó esquerdo (FEVE) = 30%, sendo afastada etiologia isquêmica. Foi instituıdó tratamento clínico e, após 6 meses, volta para consulta em Classe Funcional I. da New York Heart Association em uso de furosemida 40 mg ao dia, sacubitril/valsartana 200 mg, 2x/dia; carvedilol 25 mg, 2x/dia; espironolactona 25 mg/dia; empagliflozina 10 mg/dia. Ao exame fısico,́ pressão arterial 92 x 60 mmHg e frequência cardıacá 52 bpm. Ele traz um ecocardiograma mais recente com FEVE = 45% e um eletrocardiograma (abaixo).Assinale a alternativa correta, segundo a Atualização de Tópicos Emergentes da Diretriz de Insuficiência Cardıaca:́

Alternativas

1. A) A terapia modificadora de doença pode ser suspensa por se tratar de IC com FE melhorada.
2. B) O próximo passo éassociar hidralazina e nitrato (classe I de recomendação).
3. C) A terapia modificadora de doença deverá ser mantida.
4. D) Deve ser reduzida a dose de sacubitril/valsartana e carvedilol, devido à hipotensão e bradicardia.

Pérola Clínica

Em IC com FEVE melhorada, a terapia modificadora de doença deve ser mantida.

Resumo-Chave

Pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção melhorada (ICFEr) devem manter a terapia modificadora de doença otimizada, mesmo com a melhora da FEVE e dos sintomas. A suspensão da medicação está associada a um risco aumentado de recaída e piora da função ventricular.

Contexto Educacional

A insuficiência cardíaca (IC) é uma síndrome clínica complexa, e a abordagem terapêutica tem evoluído significativamente. Um cenário clínico cada vez mais reconhecido é o da insuficiência cardíaca com fração de ejeção melhorada (ICFEr), onde pacientes que inicialmente apresentavam FEVE reduzida recuperam parcialmente a função ventricular com o tratamento. Este é um ponto crucial para a prática clínica e para provas de residência. A melhora da FEVE não implica na cura da doença subjacente. As diretrizes atuais enfatizam a importância de manter a terapia modificadora de doença otimizada (ARNI/IECA/BRA, betabloqueadores, ARM e iSGLT2) mesmo após a recuperação da FEVE. A suspensão desses medicamentos tem sido associada a um risco aumentado de recaída da disfunção ventricular e piora do prognóstico. Apesar da hipotensão e bradicardia apresentadas pelo paciente, que são efeitos colaterais esperados de algumas dessas medicações, a decisão de reduzir doses ou suspender deve ser cuidadosamente avaliada e, em geral, a manutenção da terapia é preferível, ajustando-se as doses se necessário para otimizar a tolerância sem comprometer a eficácia. A associação de hidralazina e nitrato é reservada para casos específicos, como pacientes negros com IC sintomática em terapia otimizada ou intolerância a IECA/BRA/ARNI.

Perguntas Frequentes

O que caracteriza a insuficiência cardíaca com fração de ejeção melhorada (ICFEr)?

A ICFEr é definida por uma FEVE inicial ≤ 40% que subsequentemente aumenta para > 40%, geralmente em resposta ao tratamento otimizado, indicando uma recuperação parcial da função ventricular.

Por que a terapia modificadora de doença deve ser mantida na ICFEr?

Estudos demonstram que a suspensão da terapia modificadora de doença em pacientes com ICFEr está associada a um risco significativo de recaída da disfunção ventricular e piora dos sintomas, justificando a manutenção do tratamento.

Quais são os pilares do tratamento da insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida?

Os pilares incluem inibidores da ECA/BRA/ARNI, betabloqueadores, antagonistas do receptor de mineralocorticoides (ARM) e inibidores do SGLT2, que juntos formam a terapia modificadora de doença.

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